No congresso anual da Sociedade Suíça para Aplicações de Laser Médico, que teve lugar como todos os anos no Hilton Airport Hotel Zurich, foi possível assistir a palestras sobre nevus flammeus, remoção de tatuagens e terapia de apoio PRP, entre outros. Os oradores abordaram o padrão actual em terapia e diagnóstico e discutiram novos desenvolvimentos e estudos.
“O nevus flammeus pertence às malformações vasculares capilares (de fluxo lento)”, diz Nathalie Dietrich, MD, Zurique, a título de introdução. “As malformações vasculares existem à nascença e nunca regridem espontaneamente”. O nevus flammeus lateralis (“manchas de vinho do porto”) é relativamente comum, altamente estigmatizante para os afectados, 75% na área da cabeça e pescoço e pode afectar a pálpebra, o que deve resultar numa clarificação oftalmológica para o glaucoma. Na distribuição frontotemporal, suspeita-se da síndrome de Sturge-Weber.
O que é a terapia para as manchas de vinho do porto? O padrão de ouro e bem conhecido é o laser de corante pulsado (PDL). Em cerca de dois terços dos casos, é alcançado um aligeiramento de 50-70%. No entanto, uns bons 20% das manchas de vinho do porto são resistentes ao PDL, ou seja, não respondem de todo a ele. E 16-50% pode subsequentemente escurecer novamente (neoangiogénese após laser). Outras opções de tratamento para além do laser de corante pulsado (585/595 nm) são:
- Fosfato de potássio titanilo (KTP) laser (532 nm)
- Frequência duplicada Nd:YAG (532 nm)
- Alexandrite (755 nm)
- Nd:YAG (1064 nm)
- Luz intensa pulsada (IPL)
- Terapia fotodinâmica (PDT).
“Podemos melhorar o resultado através da combinação de vários comprimentos de onda, por exemplo”, diz o especialista. Um exemplo é Cynergy™, que combina lasers de corante (595 nm) e Nd:YAG (1064 nm). A chamada pulsação MultiPlex permite a pulsação sequencial de ambos os comprimentos de onda. O protocolo de tratamento das manchas de vinho do porto está resumido no quadro 1.
Mecanismos de resistência
Os factores que têm uma influência decisiva no sucesso são: Idade do paciente, tamanho da lesão e localização. “Deve tratar o mais cedo possível”, aconselhou o Dr. Dietrich. De acordo com estudos, uma redução média de 63% é alcançada em pacientes com menos de um ano de idade, e apenas 43% em pacientes até aos seis anos de idade (após cinco tratamentos). As lesões superiores a 40 cm2 respondem em 23%, enquanto as mais pequenas (inferiores a 20 cm2) respondem em 67%. Uma boa resposta é geralmente esperada com localização na testa central, têmpora, lateral à face, pescoço e queixo, V1 e V3 – uma má resposta com lesões centrofaciais, V2. “É de esperar uma resposta mais fraca dos navios mais profundos (aparência roxa e rosa)”, disse o porta-voz. Através do dermoscópio, as características dos vasos superficiais (derme papilar) são caracterizadas por pontos e glóbulos, as dos vasos profundos pela sua estrutura em forma de anel.
O número de tratamentos também desempenha um papel no que diz respeito à resistência: nos primeiros cinco, pode esperar-se uma diminuição até 55%, enquanto outros tratamentos mostram cada vez menos efeito (diminuições de 18% com mais cinco sessões).
Remoção de tatuagens – o que é importante?
“Uma tatuagem é uma lembrança feita para durar uma vida inteira”, diz Heike Heise, MD, Düsseldorf. “As cores utilizadas variam, assim como a dimensão da partícula da tinta. Basicamente, é inserido no fundo da pele. Tudo isto torna a remoção da tatuagem a laser um desafio”. Os lasers de nanossegundos comutados Q são standard, mas requerem um elevado número de tratamentos e muitas vezes não permitem a remoção completa.
“Atinge-se consequentemente um limite com estes sistemas (lasers Q-switched nanossegundos tais como laser de rubi 694 nm, neodímio:YAG 1064/532 nm ou alexandrite 755 nm) em algum momento, o que aumenta a necessidade de novos dispositivos. Os lasers picossegundos que entraram no mercado em 2014 representaram uma tal inovação”. São basicamente indicados para a remoção de tatuagens e maquilhagem permanente em todos os tipos de pele e em muitas cores tais como preto, azul escuro, castanho, roxo, vermelho, laranja e amarelo. Com diferentes tamanhos de partículas, diferentes durações de pulso também funcionam melhor: grandes “pedaços de pigmento” respondem melhor a durações de pulso mais longas, enquanto que à medida que o tratamento progride, os “pedaços” tornam-se cada vez mais parecidos com “migalhas” e podem então ser muito bem atacados com comprimentos de onda mais curtos.
Mitos e sua elucidação
“Mas também temos de dissipar vários mitos relacionados com os novos dispositivos”, explicou o perito.
Mito – Todas as cores podem ser tratadas com um laser de picossegundo
Esclarecimento:
- Até agora, nenhum sistema laser de picosegundo tem três comprimentos de onda
- Não há opção de tratar todas as cores ou todos os tons de pele com um único dispositivo
- Tratamento de todas as cores possível na presença do laser alexandrite Picosure® (755 nm) e do laser Nd:YAG (1064 e 532 Enlighten™ nm, cobre as cores de tatuagem mais comuns)
- Mas: Geralmente resposta um pouco pior com tatuagens coloridas
Mito – O laser de picosegundo também deixa cicatrizes e hipopigmentação
Esclarecimento:
- Incidência significativamente menor de hipopigmentação permanente, especialmente em pele tipo IV e V com laser de picosegundo em comparação com laser de nanosegundo (especialmente a 1064 nm).
Mito – O novo picolaser é um laser frio e por isso menos doloroso
Esclarecimento:
- Errado: Os pacientes toleram o tratamento, mas muitos ainda acham o laser mais doloroso do que a própria tatuagem (especialmente em áreas sensíveis).
- A gestão da dor é portanto necessária (anestésicos locais, Lidogel, NSAIDs, refrigeração).
Mito – Com o picolaser é preciso um terço das sessões
Esclarecimento:
- Errado: Esta afirmação é normalmente demasiado optimista.
- O facto é que precisa de menos sessões do que com os sistemas de Q-switched, mas o número de sessões é individualmente muito variável, especialmente com tatuagens multicoloridas.
Qual é a conclusão?
“Os lasers Picosecond são de facto mais eficazes na experiência clínica e expandem as opções de aplicação (mais extensões técnicas pagas separadamente, tais como anexos/upgrades, etc.). Os custos de investimento são muito elevados. Estes são dispositivos de alta gama com elevados custos de manutenção e reparação. Por estas razões, a aquisição é reservada a consultórios e clínicas especializadas. Isto leva a uma necessidade de estudos e troca de experiências: as comparações entre o sistema anterior e o novo sistema ainda se realizam muito raramente, o que se deve certamente também à situação dos custos”, concluiu o orador.
PRP e lasers fraccionados ablativos
O plasma rico em plaquetas (PRP) é um produto sanguíneo autólogo com conteúdo aumentado de plaquetas (contém factores de crescimento e citocinas que têm efeitos anti-inflamatórios e estimuladores da proliferação, entre outros). “É fundamental separar o PRP dos eritrócitos e leucócitos tanto quanto possível”, explicou Hanno Pototschnig, MD, Munique. “Porque isto ameaça efeitos indesejáveis devido a proteases libertadas/activadas e radicais de oxigénio”.
O possível campo de aplicação do PRP é grande, tanto como terapia combinada como como monoterapia. O Dr. Pototschnig nomeou algumas destas áreas de aplicação da medicina estética (Tab. 2) e fez referência a uma revisão abrangente sobre o tema por Leo MS et al. publicada em 2015 [1]. Existem também indicações correspondentes de um efeito aditivo positivo do PRP no tratamento de feridas [2].
Bettina Rümmelein, MD, presidente da SGML, Kilchberg, entrou em mais pormenores sobre a combinação com a terapia laser – e aqui em particular os lasers fraccionados ablativos (AFXL). Duas técnicas devem ser distinguidas: No chamado “laser-supported drug delivery”, o PRP é introduzido na pele através de terapia laser fraccionada em vez de por injecção. Após tratamento com laser, também pode ser reinjectado e utilizado como suporte para melhorar a cicatrização de feridas ou reduzir o tempo de paragem (por exemplo, com a ajuda de uma seringa dupla). As seguintes etapas de tratamento são seguidas neste último processo:
- O sangue é retirado durante a fase pré-anestésica (desinfecção, luvas, cortina esterilizada).
- Centrifugação da seringa
- Remover cuidadosamente a seringa e retirar o plasma autólogo condicionado (ACP) para o êmbolo interno da seringa dupla.
- A seringa interna está agora pronta para aplicação de PRP.
- Após tratamento com laser, o PRP leva a um efeito multiplicador, bem como a um melhor resultado cosmético, histológico e subjectivo e reduz o tempo de inactividade.
“Ao tomar e preparar o sangue durante a fase pré-anestésica, não se perde tempo e após o tratamento com laser fraccionado, o PRP é aplicado em apenas alguns minutos. Reinjecto dois terços do PRP e massajo o terço restante na pele”, diz o perito. “A nossa experiência é boa, tanto do lado dos médicos como do dos pacientes. O PRP e o laser fraccionado são assim uma boa combinação para o rejuvenescimento da pele”.
Uma publicação comparando injecção e aplicação tópica de PRP (para cicatrizes de acne atrófica) foi de Gawdat HI et al. [3]. Conclui que os efeitos positivos de ambos os tipos de aplicação são comparáveis, mas que a carga do paciente com aplicação tópica é mais baixa (escores de dor significativamente mais baixos).
Fonte: Congresso Laser SGML 2017, 19 de Janeiro de 2017, Zurique
Literatura:
- Leo MS, et al: Revisão sistemática do uso de plasma rico em plaquetas na dermatologia estética. J Cosmet Dermatol 2015 Dez; 14(4): 315-323.
- Picard F, et al: A prova crescente da utilização de plasma rico em plaquetas em feridas crónicas diabéticas: Uma revisão e uma proposta para um novo tratamento padrão. Wound Repair Regen 2015 Set; 23(5): 638-643.
- Gawdat HI, et al: Plasma autólogo rico em plaquetas: tópico versus intradérmico após tratamento a laser de dióxido de carbono ablativo fracionado de cicatrizes de acne atrófica. Dermatol Surg 2014 Fev; 40(2): 152-161.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(1): 30-32
