Os testes regulares de exercício físico devem ser de rotina em doentes com doenças respiratórias e pulmonares crónicas, assim como os testes de função pulmonar. A razão para um exame de stress pode ser indicações tais como a avaliação da capacidade física de stress, avaliação da progressão e efeitos terapêuticos ou avaliação do risco pré-operatório, por exemplo, antes da ressecção pulmonar ou do transplante pulmonar.
Os testes regulares de exercício físico devem ser de rotina em doentes com doenças respiratórias e pulmonares crónicas, assim como os testes de função pulmonar. As seguintes indicações podem ser utilizadas como motivo para um teste de stress:
- Avaliação da resiliência física
- Indicação de oxigenoterapia para hipoxemia induzida por exercício
- Avaliação dos efeitos do curso e da terapia, por exemplo na DPOC, fibrose cística, doenças intersticiais dos pulmões, hipertensão pulmonar
- Avaliação de risco pré-operatória, por exemplo, antes da ressecção pulmonar, redução do volume pulmonar, transplante pulmonar
- Diagnóstico e avaliação do desempenho médico ocupacional
- Avaliação de medicina desportiva, por exemplo, controlo do treino
- Análise dos efeitos da formação e outras intervenções na reabilitação pneumológica
Em doentes com doenças respiratórias e pulmonares crónicas, para além das limitações da função pulmonar, outros sintomas concomitantes como limitações da força ou da função cardiovascular contribuem para uma redução considerável da resiliência física. Estas limitações são geralmente mais pronunciadas quanto mais avançada for a fase da doença. Numerosos estudos demonstraram que a aptidão física reduzida está associada a uma pior qualidade de vida e também a um pior prognóstico. A este respeito, o teste regular da resiliência física dos pacientes é uma avaliação importante para reconhecer atempadamente os défices condicionais e para os contrariar com a ajuda de um programa de treino físico orientado.
As possibilidades de diagnóstico de desempenho são múltiplas. O padrão de ouro é certamente a espiroergometria. No entanto, os testes de carga nem sempre têm de estar associados a este elevado esforço metrológico. Ao longo do tempo, foram estabelecidos vários testes de stress simples que não requerem muito equipamento e, no entanto, fornecem informações valiosas sobre a capacidade física dos pacientes pneumologistas.
Teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT)
Os testes de caminhada em terreno plano são possíveis tanto em crianças como em idosos e são também considerados seguros para doentes com doença pulmonar crónica. São fáceis de realizar e requerem o mínimo de equipamento, pessoal e tempo. O significado de parâmetros individuais (por exemplo, VO2max ou frequência cardíaca) é comparável ao da ergometria (espiro-) [1]. O teste de caminhada mais usado no mundo é o teste de caminhada de 6 minutos (6MWT).
Procedimento do TC6: O esforço físico deve ser evitado antes do TC6, ou seja, o paciente é levado para o TC6 numa cadeira de rodas, se necessário. Após um período de descanso de 10 minutos em posição sentada, são registados problemas respiratórios e fadiga muscular das pernas (usando uma escala de 10 pontos Borg), para além da saturação de oxigénio e pulsação. Além disso, as ajudas utilizadas (p. ex. rolador ou dispositivo de oxigénio incluindo caudal de O2) devem ser documentadas com precisão. A realização de novos testes em condições de base alteradas (por exemplo, com/sem um andarilho ou com/sem oxigénio) pode ter um impacto significativo na distância absoluta de 6-MWT. Por conseguinte, as condições-quadro intra-individuais devem ser sempre as mesmas para o TC6-TMW. A fim de assegurar uma comparabilidade válida do TC6-MW (especialmente com medições repetidas), é absolutamente necessário um procedimento de teste estritamente normalizado. Estas foram publicadas pela American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS) numa declaração [2].
Isto inclui que a pista de ensaio deve ter pelo menos 30 m e ser delimitada por duas marcas de viragem claramente visíveis. Deve ser colocado um marcador de percursos a cada 3-5 m (para que os metros cobertos na última volta possam ser registados com precisão) (Fig. 1) .
A informação verbal antes e durante o teste é definida com precisão [2]. Os pontos-chave de instrução com o paciente antes do início do teste são os seguintes:
- o paciente deve caminhar o mais longe possível em 6 minutos
- é um teste de stress que pode/deve conduzir a angústia respiratória
- o paciente pode escolher o ritmo de marcha, mas também pode variar
- o paciente recebe um anúncio de tempo a cada minuto para uma melhor estimativa da duração restante do teste
- se necessário, podem ser feitas pausas (o tempo de teste ainda funcionará)
Durante o TC6-MW, o examinador deve seguir o paciente/banda a uma distância de cerca de 1 metro sem o obstruir, observando a menor saturação de oxigénio medida por um oxímetro de pulso e a maior taxa de pulso que ocorreu durante o TC6-MW [3].
No final dos 6 minutos, a distância percorrida é documentada utilizando as marcas do chão (a cada 3-5 m) e a percepção de dispneia e fadiga muscular nas pernas é questionada sobre a utilização da escala de Borg. Os critérios oficiais de descontinuação dos 6-MWT de acordo com a declaração ATS/ERS são: Dor no peito, falta de ar intolerável, cãibras nas pernas, marcha instável, suores frios ou palidez súbita [2]. Embora uma queda na saturação de oxigénio abaixo de 80% durante o TC6-MW seja discutida como razão para a descontinuação [2], ainda não foi demonstrada nenhuma correlação negativa com a ocorrência de eventos adversos em doentes com DPOC [4].
Interpretação do TC6: Embora haja uma grande variação no desempenho físico medido pelo TC6 entre pacientes com gravidade de doença comparável, há uma tendência primordial para os pacientes com doença pulmonar avançada terem uma distância inferior do TC6. Uma análise de 1795 pacientes com DPOC, por exemplo, mostrou que os pacientes com DPOC na fase II de OURO conseguiram uma distância média de 6MWT de 409 ± 112 m, na fase III de OURO: 356 ± 120 m e na fase IV de OURO apenas 291 ± 123 m [5].
Os valores normais são utilizados para a comparabilidade interindividual do desempenho da marcha. Para o TC6, o cálculo do setpoint listado no Quadro 1 tornou-se estabelecido para os países de língua alemã [6].
O domínio do TC6-M é a comparação intra-individual no contexto de observações de acompanhamento. Deve notar-se que se o teste fosse repetido no mesmo dia ou no dia seguinte, obter-se-iam melhores resultados do que no primeiro teste. Como possíveis razões para este efeito de aprendizagem, discute-se uma melhor avaliação do próprio desempenho e menos medo de stress [7]. Por esta razão, a declaração ATS/ERS [2] recomenda o desempenho de dois TCM6 quando se trata da avaliação exacta dos efeitos terapêuticos ou de uma observação de seguimento. Se o TC6-TMW for realizado para uma avaliação única da gravidade da doença ou para uma avaliação do prognóstico, um TC6-TMW é suficiente [2]. Uma meta-análise recente da ATS/ERS mostra que existe um risco significativamente aumentado de mortalidade acima de uma distância de 6-MWT de menos de 300 a 350 m [7]. Este limiar foi confirmado, independentemente do tipo de doença pulmonar.
Os resultados do TC6-MW geralmente correlacionam-se bem com outros parâmetros de avaliação da gravidade em numerosas doenças pneumológicas e cardiológicas. O valor deste teste de exercício está bem documentado, por exemplo, em doentes com insuficiência cardíaca esquerda crónica, hipertensão pulmonar e doença pulmonar intersticial. Além disso, o TC6-M tem um significado especial para a classificação multidimensional da gravidade da COPD no âmbito do índice BODE.
A “diferença minimamente importante” (DIM) de um TC6, ou seja, a diferença entre dois testes antes e depois de uma intervenção que está associada a uma mudança perceptível e clinicamente relevante para o paciente, tem sido amplamente discutida. Após vários anos de mudança da fronteira da MID através de diferentes estudos e sobre diferentes populações, a declaração ATS/ERS fixou a MID para todas as doenças pulmonares crónicas numa melhoria de 30 m (95% CI 25-33 m) com base nos dados existentes [2]. Note-se que as DIM são geralmente calculadas para grupos e, estritamente falando, só podem ser aplicadas a coortes. Neste contexto, como em todas as DIM, não se pode excluir que o paciente individual possa sentir um efeito positivo quando a sua distância de 6-MWT muda, por exemplo, significativamente abaixo ou apenas acima da DIM de 30m.
Além disso, numa análise de 2112 pacientes com DPOC (coorte ECLIPSE), foi identificada uma diminuição anual na distância de 6-MWT de mais de 30m como um valor de corte relevante associado a um aumento significativo do risco de mortalidade [8].
Testes de Passeio de Vaivém
Embora os testes de marcha de vaivém sejam amplamente utilizados internacionalmente para monitorização terapêutica em doentes pneumológicos, estes testes estão ainda claramente sub-representados nos países de língua alemã. Dependendo do problema, podem ser uma alternativa interessante para o TC6. O procedimento para as duas variantes de teste é explicado brevemente a seguir.
Ensaio de passeio em vaivém incremental (ISWT): O ISWT é realizado a uma distância de 10 m (=1 vaivém), que é limitada por 2 pilões. A velocidade de marcha é definida por um sinal acústico (geralmente apita a partir de um leitor de CD ou de uma aplicação). A tarefa do paciente é manter a velocidade de marcha definida externamente e estar no ponto de viragem em cada sinal sonoro. A velocidade de marcha aumenta a cada minuto de 1,8 km/h inicial para um máximo de 8,5 km/h, encurtando o intervalo entre os sinais sonoros. As pessoas de teste só estão autorizadas a andar, mas não a correr. O teste termina quando o paciente deixa de fazer esforço devido a dispneia ou exaustão ou quando o ritmo de marcha já não pode ser mantido (definido como não atingir o ponto de viragem duas vezes ao sinal sonoro). O principal resultado do ISWT é a distância máxima coberta em metros ou o tempo de caminhada em segundos. Uma resposta positiva (MID) devido a uma intervenção é assumida de uma melhoria de 47,5 m [9].
Teste de marcha de resistência (ESWT): Após um ISWT, um ESWT pode ser realizado após 30 minutos, no mínimo, pelo que uma velocidade de marcha de normalmente 85% da velocidade máxima alcançada durante o ISWT é constantemente mantida [2]. O controlo externo do ritmo de marcha também é feito através de sinais acústicos, tal como descrito acima. Contudo, os intervalos dos bipes permanecem os mesmos aqui e já não mudam. O resultado do teste primário é o período de tempo que um sujeito pode manter a velocidade dada. O teste termina quando o paciente deixa de fazer esforço devido a dispneia ou exaustão ou quando o ritmo de marcha já não pode ser mantido (definido como não atingir o ponto de viragem duas vezes ao sinal sonoro). Para o controlo do progresso, a DIM é suposta de uma melhoria de mais de 65 segundos ou 85 metros [2].
Em comparação com o TC6 ou o ISWT, o ESWT oferece uma sensibilidade significativamente mais elevada às alterações no desempenho físico do mapa (por exemplo, após um programa de exercício ou administração de broncodilatadores). Esta é uma vantagem significativa do ESWT que mais do que justificaria a sua utilização no contexto de intervenções pneumológicas (tais como a reabilitação pneumológica).
Diferenças entre os testes de caminhada
Alguns aspectos que podem influenciar a selecção de um teste de caminhada são discutidos abaixo. Os testes de marcha podem ser geralmente aplicados para determinar a capacidade física de uma pessoa (capacidade máxima/funcional ou resistência), factores limitadores da capacidade física (dispneia, fadiga subjectiva, limitações musculares) e muitas vezes a mudança devida a uma intervenção. O TC6-TM em particular pode também ser utilizado para prever a probabilidade de sobrevivência e a probabilidade de readmissão hospitalar com base em limiares. O TC6 pode também ser utilizado como base para o controlo da formação. Por exemplo, utilizando a distância de 6-MWT, a velocidade de treino da passadeira pode ser determinada utilizando a seguinte fórmula: Distância de caminhada (em m)/360 × 2,80 = velocidade de treino para treino de caminhada (em km/h).
Outra consideração muito prática é se há espaço suficiente disponível. Se o teste de escolha for o de 6-MWT, o teste deve ser realizado a uma distância de pelo menos 30 metros, como recomendado. Se este espaço não estiver disponível, considerar a utilização do ISWT/ESWT (que requer apenas 10 metros). Tanto para o TC6-M como para o ISWT, recomendam-se dois testes de implementação para excluir o efeito de aprendizagem. A este respeito, o tempo necessário para realizar ambos os testes é comparável.
O TC6 e os Testes de Vaivém oferecem protocolos totalmente diferentes: o TC6 é realizado a um ritmo de caminhada auto-seleccionado, enquanto a velocidade dos Testes de Vaivém é definida externamente. A carga durante o ISWT reflecte a resposta fisiológica, comparável à de um teste de rampa/estágio num ergómetro de bicicleta. Há um aumento contínuo do consumo máximo de oxigénio (VO2max) ao longo do tempo, enquanto que o TC6 mostra um planalto estável de consumo de oxigénio após o terceiro minuto. O ESWT mostra um aumento significativamente mais rápido do VO2 e da ventilação do que o 6-MWT, com valores de VO2max comparáveis no final destes testes.
A sensibilidade dos testes de caminhada é também muito diferente. Nos doentes com DPOC, o TSVP mostrou um aumento de cerca de 50% após a administração de um broncodilatador em comparação com o TC6. A melhoria da distância a pé após a reabilitação pneumológica foi também significativamente maior com o TSVS, com um aumento de 92%, do que com o TC6, com uma distância a pé 17% maior. Estes resultados sugerem que o ESWT tem uma sensibilidade significativamente mais elevada para reflectir alterações de desempenho na capacidade de resistência funcional.
Ao seleccionar um teste de marcha, é importante considerar individualmente qual o teste mais apropriado, dados os diferentes protocolos, padrões de resposta fisiológica, circunstâncias e propriedades de medição dos testes de marcha. Independentemente do teste escolhido, só podem ser obtidos resultados válidos se a metodologia/execução do teste descrita acima for cuidadosamente seguida.
Testes Sit-To-Stand (STST)
Para realizar o teste, pede-se ao respondente que se levante de uma cadeira e se sente de novo (com objectivos diferentes dependendo do formulário do teste, como descrito no curso). O teste começa e termina numa posição sentada. As mãos não devem ser utilizadas como suporte para se levantar durante este teste. Por conseguinte, devem ser segurados cruzados em frente do peito. No final do movimento de pé, assegurar-se de que tanto os joelhos como as ancas são completamente estendidos por um curto período de tempo. Ao sentar-se, o breve contacto com o assento da cadeira deve ser claramente visível. Antes de cada teste de stand-up, deve haver 1 a 2 repetições para familiarização.
Existem diferentes designs para testes de stand-up. Nos últimos anos, no entanto, 2 formulários tornaram-se particularmente estabelecidos: o STST de 5 repetições e o STST de 1 minuto. Tudo o que é necessário para a implementação é uma cadeira com uma altura de assento padrão (normalmente 46-48 cm) e um cronómetro.
5-repetição STST: Esta variante de teste envolve levantar-se e sentar-se novamente o mais rapidamente possível 5 vezes seguidas de acordo com os critérios mencionados. O tempo necessário para tal é tomado como resultado. Isto testa principalmente a capacidade de força dos músculos das pernas, bem como a coordenação (alternância entre o trabalho muscular concêntrico e excêntrico). Além disso, este teste fornece uma avaliação do risco potencial de queda. Se o tempo de teste requerido for superior aos valores limiares listados no quadro 2 , é muito provável que haja uma deterioração do desempenho físico, bem como um aumento do risco de queda.
1 minuto STST: Neste teste, o inquirido tem 1 minuto para realizar o maior número possível de movimentos de stand-up e sit-down. A pessoa que realiza o teste pode escolher o seu próprio ritmo e deve estimá-lo ou ajustá-lo para que o minuto possa ser mantido, se possível. É claro que também podem ser feitas pausas se forem necessárias, por exemplo, devido à falta de ar excessiva. No entanto, o tempo continua a correr durante os intervalos. O principal resultado deste teste é o número de movimentos completos de stand-up e sit-down realizados em 1 minuto. O STST de 1 minuto testa mais a capacidade de resistência e é muito mais extenuante em comparação com o teste stand-up de 5 repetições. O Quadro 3 enumera valores de normas específicas de idade e sexo (valores medianos de uma população de 7000 indivíduos saudáveis).
Para o STST de 1 minuto, existem limiares desenvolvidos especificamente para os pacientes com DPOC. Assim, os pacientes que conseguem >20 repetições em 1 minuto têm uma probabilidade de sobrevivência significativamente melhor do que os pacientes que conseguem <11 repetições [10].
Teste de tempo e de partida (TUG)
O Timed Up and Go Test (TUG) é uma mistura de um teste de stand-up e um teste de caminhada. Aqui o sujeito senta-se encostado a uma cadeira com encosto. Ao comando, pede-se ao sujeito que se levante e caminhe em linha recta ao seu ritmo diário normal até um ponto de viragem a 3 metros de distância. O sujeito deve caminhar à volta deste ponto de viragem, caminhar os 3 metros de volta para a cadeira e depois sentar-se novamente. Qualquer ajuda (por exemplo, bengala ou rolo) pode ser usada para caminhar. O tempo decorrido entre o comando para se levantar e o momento em que o sujeito se senta de novo é anotado. Se o teste for completado com uma duração total inferior a 10 segundos, está presente uma mobilidade totalmente independente. Se o teste demorar mais de 10 segundos, existe uma diminuição da mobilidade associada a um risco acrescido de queda.
Mensagens Take-Home
- Os testes de exercício funcional (tais como testes de marcha ou testes sit-to-stand) oferecem uma forma simples de obter informações sobre a capacidade de exercício físico de pacientes com doenças respiratórias e pulmonares crónicas.
- Um procedimento de teste estritamente normalizado é essencial para obter resultados válidos.
- O teste de caminhada de 6 minutos é de longe o teste de caminhada mais utilizado, mas os testes de caminhada em vaivém são uma alternativa valiosa.
- Os testes sit-to-stand oferecem a vantagem de poderem ser realizados rapidamente sem necessitarem de muito espaço ou equipamento e ainda fornecer uma declaração válida sobre a resiliência física e o prognóstico dos pacientes.
Literatura:
- Hill K, et al.: Comparação das respostas cardiorrespiratórias máximas e submaximais durante os testes de caminhada no campo com a ergometria de ciclo incremental na DPOC. Respirologia 2012; 17(2): 278-284.
- Holland AE, et al: Um padrão técnico oficial da Sociedade Respiratória Europeia/Sociedade Tórax Americana: testes de caminhada no campo em doenças respiratórias crónicas. The European respiratory journal 2014; 44(6): 1428-1446.
- Chuang ML, Lin IF, Chen SP: Cinética das alterações na saturação da oxihemoglobina durante os testes de caminhada e ciclismo na COPD. Cuidados respiratórios 2014; 59(3): 353-362.
- Roberts MM, et al: Dessaturação de oxigénio e eventos adversos durante testes de caminhada de 6 minutos em doentes com DPOC. Respirologia 2015; 20(3): 419-425.
- Spruit MA, et al: Determinantes de uma distância de 6 minutos a pé pobre em doentes com DPOC: a coorte ECLIPSE. Respir Med 2010; 104(6): 849-857.
- Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Seis minutos a pé em indivíduos idosos saudáveis. Eur Respir J 1999; 14(2): 270-274.
- Singh SJ, et al: Uma revisão sistemática oficial da Sociedade Respiratória Europeia/Sociedade Tórax Americana: propriedades de medição de testes de marcha no campo em doenças respiratórias crónicas. The European respiratory journal 2014; 44(6): 1447-1478.
- Polkey MI, et al: Teste de seis minutos de caminhada em doença pulmonar obstrutiva crónica: diferença mínima clinicamente importante para morte ou hospitalização. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(4): 382-386.
- Singh SJ, et al: Melhoramento mínimo clinicamente importante para o teste de caminhada por vaivém incremental. Tórax 2008; 63(9): 775-777.
- Puhan MA, et al: Testes simples de desempenho funcional e mortalidade na DPOC. The European respiratory journal 2013; 42(4): 956-963.
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2022; 4(4): 8-12
