O desporto é bom para a sua saúde, mas será que muito desporto pode até pô-lo doente? Dr. Johann Scher, Médico Chefe e Chefe do Centro Universitário de Prevenção e Medicina Desportiva do Hospital Universitário de Basileia, explica o quanto o desporto é óptimo, o que é a morte cardíaca súbita e como a reintegração no desporto pode ser realizada com risco aceitável após a infecção com SRA-CoV-2.
A actividade física traz uma riqueza de benefícios para a saúde bem documentados, enquanto que a inactividade física é um factor de risco principal para a morbidade e mortalidade cardiovascular. Segundo o Prof. Dr. Johann Scher, a dose de actividade física necessária para alcançar estes benefícios é relativamente modesta e corresponde ao exercício de intensidade moderada ≤60 min, ≤60% VO2max, numa base pontual ou regular. A maioria dos atletas faz exercício a um volume e intensidade que é pelo menos 5 a 10 vezes superior às recomendações gerais para a actividade física [1].
As células imunes que respondem mais fortemente ao exercício e experimentam uma mobilização aguda na corrente sanguínea durante o esforço físico são células naturais assassinas (NK). Durante o esforço físico, a concentração de células imunitárias circulantes aumenta mais acentuadamente do que o aumento das células T e B. Para explicar este aumento das células imunitárias, pensa-se que os níveis de catecolaminas, que também aumentam com exercício de intensidade moderada a elevada, promovem a mobilização das células imunitárias para a corrente sanguínea. Após o fim do treino, os níveis de myokine induzidos devem influenciar a redistribuição e activação das células imunitárias. Recentemente, descobriu-se que esta mobilização dependente do stress das células NK desempenha um papel central na protecção mediada pelo stress contra o cancro [2].
Covid-19: Desporto e Regresso aos Desportos
O perfil imunitário em 19 doentes de Covid revelou numerosas mudanças na imunidade inata e adaptativa. Num estudo, o perfil imunitário dos doentes com pneumonia Covid 19 ligeira e grave foi comparado com o dos doentes sem pneumonia SRA-CoV-2 (HAP) e com controlos saudáveis, utilizando a citometria espectral longitudinal de células únicas de alta dimensão e a análise baseada em algoritmos. As pneumonias Covid-19 e não-SARS CoV-2 mostraram ambas um aumento da mielopoiese de emergência e apresentavam características de paralisia imunitária adaptativa. Contudo, as assinaturas imunitárias patológicas indicativas de esgotamento das células T ocorreram apenas na covid-19. A integração de perfis de célula única com uma capacidade de ligação prevista de peptídeos SRA-CoV-2 ao perfil HLA dos doentes ligou ainda mais a imunopatologia covid-19 à imunopatologia do reconhecimento de vírus prejudicado. Em termos de tradução clínica, a frequência de circulação das células CD56+T foi identificada como um biomarcador preditivo para o resultado da doença [3].
Embora não se saiba actualmente que os atletas estejam em risco de um curso grave de doença covida-19, isto não exclui a possibilidade de, não obstante, poderem ser infectados pela SRA-CoV-2. Alguns exemplos do desporto organizado mostram que, em casos individuais, são também possíveis percursos mais severos em atletas que, de outro modo, se encontram em forma e inicialmente saudáveis. Estes podem ser acompanhados por graves danos de saúde agudos e provavelmente também crónicos. Especialmente para atletas de competição e desportistas recreativos ambiciosos, levanta-se, portanto, a questão de como a reintegração no desporto pode ter lugar com risco aceitável após a infecção com SRA-CoV-2. Os fluxogramas “SRA-CoV-2 – Regresso ao treino e à competição” podem ser uma primeira orientação para esclarecer a aptidão para o desporto e a reentrada em treino e competição após uma infecção. Por exemplo, um atleta positivo SRA-CoV-2 com um percurso assintomático deve fazer uma pausa do desporto durante cinco dias. Este período de repouso de cinco dias deve ser seguido de um historial e exame físico, bem como de um ECG de repouso e exame laboratorial, devido ao possível envolvimento do miocárdio no contexto da infecção por SRA-CoV-2, que está associado a um risco acrescido de morte cardíaca súbita. Os atletas positivos do SRA-CoV-2 com um curso sintomático devem estar livres de sintomas durante 48 horas adicionais. Além disso, dependendo das queixas clínicas, devem ser realizadas imagens adicionais.
Morte cardíaca súbita durante o desporto
Ocasionalmente, a intensa actividade desportiva está associada a mortes súbitas em atletas que têm doenças cardíacas adormecidas mas potencialmente terminais. Apesar da publicidade de tais desastres, a reputação do desporto permanece intacta, uma vez que a maioria das mortes se deve a uma anomalia cardíaca subjacente, na qual o desporto é apenas um gatilho para uma arritmia fatal e não a verdadeira causa de morte.
Nos atletas ≤35 anos, os possíveis estímulos incluem doenças do músculo cardíaco, válvulas cardíacas, aorta e artérias coronárias. Alterações na composição genética podem levar à cardiomiopatia hipertrófica (HCM), por exemplo, e a cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito (ARVC/D) também pode ser a causa de morte cardíaca súbita. As válvulas cardíacas defeituosas desde o nascimento levam a um aumento do refluxo de sangue para o coração (insuficiência da válvula cardíaca) ou aumentam a pressão no coração (estenose da válvula cardíaca). Por vezes, as artérias coronárias são também incorrectamente dispostas. Em repouso, estas doenças geralmente não causam quaisquer sintomas; muitas vezes permanecem sem serem detectadas. Por outro lado, durante o esforço pesado, o músculo cardíaco não é fornecido com oxigénio suficiente e podem ocorrer arritmias cardíacas perigosas com consequências fatais. As recomendações actuais de rastreio para atletas ≤35 anos de idade incluem, portanto, um historial médico, exame físico e ECG de repouso.
Nos atletas ≥35 anos de idade, a aterosclerose é a causa mais comum de morte cardíaca súbita, sendo responsável por cerca de 85%. No processo, as artérias coronárias estreitam-se cada vez mais devido a depósitos (placas) de colesterol, tecido conjuntivo e cálcio. Se estas placas se romperem, por vezes formam-se coágulos de sangue e o vaso sanguíneo fica bloqueado. Isto leva a um ataque cardíaco, que pode ser associado a arritmias cardíacas que ameaçam a vida. Para além das actuais recomendações de rastreio (historial médico, exame físico e ECG de repouso), recomenda-se, portanto, um ECG de exercício [4].
Enquanto o ECG aumenta a capacidade de detectar doenças cardiovasculares subjacentes associadas à morte cardíaca súbita (SCD), o ECG tem as suas limitações como instrumento de diagnóstico, tanto em termos de sensibilidade como de especificidade. Em particular, o ECG é incapaz de detectar artérias coronárias anómalas, aterosclerose coronária prematura e aortopatias. Em alguns casos, os pacientes com cardiomiopatias, especialmente a cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito (ARVC), podem também ter um ECG normal. Assim, um ECG não pode detectar todas as condições que predispõem a SCD. Além disso, a variabilidade interobservadores entre os médicos continua a ser um grande problema. Por conseguinte, a fim de melhorar a exactidão da detecção de doenças cardíacas potencialmente fatais em atletas, limitando simultaneamente os falsos positivos, as normas de interpretação de ECG foram adaptadas (Fig. 1) [5].
O movimento é medicina
No entanto, é geralmente aceite que a actividade física regular é benéfica para a saúde cardiovascular. O exercício frequente está fortemente associado a uma diminuição da mortalidade cardiovascular e do risco de doenças cardiovasculares. Os indivíduos fisicamente activos têm pressão sanguínea mais baixa, maior sensibilidade à insulina e um perfil lipoproteico plasmático mais favorável. Além disso, a actividade física regular está também associada à prevenção de várias doenças neoplásicas, depressão e demência. Os mecanismos fisiológicos subjacentes aos benefícios observados da actividade física têm sido amplamente documentados (visão geral 1) [6].
Vários estudos in vivo e in vitro mostraram efeitos benéficos na fibrinólise, função plaquetária e agregação plaquetária, o que pode explicar a menor prevalência de doenças cardiovasculares com exercício moderado. Os modelos de animais desportivos mostram que a actividade física repetida suprime a aterogénese e aumenta a disponibilidade de mediadores vasodilatadores como o óxido nítrico. O exercício também melhora o declínio da complacência e elasticidade ventricular e aórtica esquerdas relacionado com a idade, o que pode predispor à morbilidade cardiovascular na idade mais avançada. Isto porque o envelhecimento é também um importante factor de risco de doenças cardiovasculares para além da simples exposição cumulativa aos factores de risco tradicionais. Nas grandes artérias, o avanço da idade está associado a alterações bioquímicas e histológicas que levam ao endurecimento dos vasos. Tais alterações na hemodinâmica estão associadas à demência e às doenças cardiovasculares e renais. Este endurecimento da aorta em estado saudável relacionado com a idade é reversível através de mudanças precoces do estilo de vida com exercício aeróbico regular. Estudos transversais demonstraram que os atletas ao longo da vida têm artérias periféricas mais distensíveis, e que intervenções de treino aeróbico supervisionadas relativamente curtas (<3 meses) têm um efeito positivo na tensão arterial braquial (PA) e rigidez das artérias periféricas [7].
A dose faz a diferença!
Embora se tenha verificado que níveis moderados de actividade física estão consistentemente associados a uma redução do risco de doença cardiovascular, há provas de que níveis elevados contínuos de exercício, tais como correr uma maratona, podem ter efeitos adversos na saúde cardiovascular.
Dados recentes sugerem uma relação em U entre intensidade de exercício e eventos cardiovasculares adversos, sendo o exercício moderado melhor que nenhum exercício, mas o exercício vigoroso pode ser prejudicial em alguns indivíduos (Fig. 2) [6]. Um estudo prospectivo recente recolheu dados de mortalidade de mais de 1000 corredores aparentemente saudáveis com idades entre os 20 e 86 anos e cerca de 4000 controlos sedentários saudáveis. Os investigadores descreveram uma relação em U entre a mortalidade por todas as causas e a dose de jogging, expressa pelo ritmo, quantidade e frequência do jogging. Os corredores ligeiros que jogavam 1 a 2,4 horas por semana, divididos em três sessões, tinham uma mortalidade mais baixa do que os corredores sedentários não-jogadores, enquanto a taxa de mortalidade dos corredores mais rigorosos não era estatisticamente diferente da do grupo sedentário. Com base neste estudo, pode concluir-se que os maiores benefícios da actividade física para o sistema cardiovascular provêm de uma actividade física relativamente leve.
Medicina específica de género!
Embora tenha sido aceite em geral que a maioria das lesões músculo-esqueléticas são específicas do desporto e não do género, Scherr diz que também é importante considerar que as diferenças de género na estrutura anatómica desempenham um papel no alinhamento e função biomecânica. Para além de uma massa muscular esquelética diferente, que é cerca de 40% mais elevada nos machos do que nas fêmeas, as fêmeas têm uma pélvis mais larga, um valgo mais forte na anca e no joelho, e uma maior frouxidão e pronação do retropé em comparação com os machos da mesma idade. A extremidade inferior das mulheres parece assim ser biomecanicamente menos favorável. Por esta razão, as atletas femininas têm quatro a oito vezes mais probabilidades de rasgar os seus ligamentos cruzados do que os atletas masculinos. No entanto, programas especiais de prevenção podem ajudar a melhorar a estabilidade do tronco e fortalecer os músculos do eixo da perna.
E para algumas crianças e jovens, também o desporto é mais do que um simples passatempo. No entanto, dependendo da sua idade, as crianças e adolescentes ainda estão a crescer fisicamente. Uma formação incorrecta pode causar danos duradouros à estrutura óssea e o risco de lesões não deve ser subestimado a este respeito. A Sociedade de Medicina Desportiva Pediátrica está portanto empenhada no progresso da medicina desportiva pediátrica e na terapia por meio do desporto na infância e adolescência.
Congresso: FomF General Internal Medicine Update Refresher
Literatura:
- Prof. Dr. Johannes Scherr: Sportmedizin – Das wichtigste für die Praxis. General Internal Medicine Update Refresher, FomF, 21.05.2022.
- Idorn M, Hojman P: Regulação dependente do exercício das células NK na protecção contra o cancro. Tendências Mol Med 2016; doi: https://doi.org/10.1016/j.molmed.2016.05.007.
- Kreutmair S, et al: Assinaturas imunológicas distintas discriminam a COVID-19 severa de pneumonia crítica não controlada por SARS-CoV-2. Imunidade 2021; doi: https://doi.org/10.1016/j.immuni.2021.05.002.
- Pelliccia A, et al: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2021; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605.
- Sharma S, et al: Recomendações internacionais para a interpretação electrocardiográfica em atletas. Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehw631.
- Merghani A, et al: A relação em forma de U entre o exercício e a morbilidade cardíaca. Tendências Cardiovasc Med 2016; doi: 10.1016/j.tcm.2015.06.005.
- Bhuva A, et al: Training for a First-Time Marathon Inverte o endurecimento aórtico relacionado com a idade. J Am Coll Cardiol 2020; doi: 10.1016/j.jacc.2019.10.045.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(7): 24-26
