Tosse crónica inexplicada ou refractária – uma actualização

A tosse é uma das razões mais comuns para consultas no consultório do médico de clínica geral. Ao avaliar pacientes com tosse crónica, é crucial uma história e uma avaliação cuidadosas. Contudo, em 10-40% dos casos, a causa permanece pouco clara após a avaliação diagnóstica diferencial. Uma estratégia de tratamento multimodal é recomendada para esta clientela. Há novos desenvolvimentos interessantes no campo das opções de terapia medicamentosa.

As recomendações do DEGAM* para o diagnóstico e tratamento da tosse sem causas explicáveis ou da tosse refratária à terapia, actualizadas em 2021, destinam-se a fornecer uma ajuda à tomada de decisão para um procedimento estruturado e transparente para os pacientes [1]. Isto corresponde a uma necessidade actual. Num inquérito europeu na Internet sobre tosse crónica, apenas um terço dos doentes sentiu-se minuciosamente examinado, e menos de 10% ficaram satisfeitos com o resultado do tratamento medicamentoso. Mais de 90% dos doentes afirmaram sentir-se frequentemente deprimidos e sem alegria por causa da tosse. A maioria dos inquiridos queria mais informação, especialmente sobre causas e abordagens terapêuticas [2].

* DEGAM=Sociedade Alemã de Clínica Geral e Medicina Familiar

Foram excluídos todos os diagnósticos diferenciais e “bandeiras vermelhas”?

De acordo com a nomenclatura actual, a tosse que persiste durante pelo menos 8 semanas é definida como “tosse crónica” [1]. As causas mais comuns são a asma, UACS (síndrome da tosse das vias aéreas superiores), GERD (refluxo gastro-esofágico) ou bronquiectasia [3]. Se não for encontrada qualquer causa para a tosse, apesar de uma abordagem de diagnóstico estruturada, chama-se tosse crónica inexplicável (UCC) [4]. Diz-se que uma tosse é refratária quando o tratamento de uma ou mais causas suspeitas da tosse não trouxe melhorias. Uma vez que os algoritmos de clarificação comuns incluem terapias probatórias, é difícil fazer uma distinção clara.

O historial de tabagismo para excluir a bronquite crónica (obstrutiva) ou o carcinoma brônquico deve também incluir e-cigarettes/nebulizadores, uma vez que estes também são suspeitos de irritar os receptores da tosse e de induzir a tosse [5]. O uso de cannabis também deve ser questionado – ao contrário do tabaco, a cannabis tem um efeito broncodilatador, mas os fumadores de cannabis tossem mais frequentemente e queixam-se frequentemente de falta de ar, pieira e dores no peito [6,7].

Outras questões anamnésticas importantes dizem respeito à ingestão de medicamentos (especialmente inibidores da ECA), alergias conhecidas ou exposições a alergénios e viagens [4]. Após a exclusão das “bandeiras vermelhas” (tab. 1) ou indicações de um percurso perigoso evitável, recomenda-se um raio-X torácico em dois planos para posterior diagnóstico após o exame físico [1,8]. Em pacientes que tomam inibidores da ECA e com tosse com baixo risco de doença pulmonar causal, a descontinuação/conversão do inibidor da ECA pode ser feita antes de um exame de raio-X. Dependendo do diagnóstico suspeito, devem ser consideradas outras investigações de diagnóstico (por exemplo, TAC, espirometria, broncoscopia).

Se a tosse persistir por um período de tempo mais longo, existe um perigo particular de que doenças que precisam de ser esclarecidas prontamente sejam negligenciadas. Os seguintes cursos perigosos devem ser reconhecidos ou excluídos [1].

• Pequenas embolias pulmonares recorrentes: por vezes difíceis de reconhecer, mais frequentes em doentes com doenças do sistema de coagulação e doenças malignas, o sintoma dominante é a dispneia por esforço e o esgotamento rápido.
• Insuficiência cardíaca esquerda: doença cardíaca conhecida é um factor de risco, característica é a dispneia ao esforço até à ortopatia, as pessoas afectadas têm frequentemente edema de perna.
• Neoplasia: especialmente em fumadores, frequentemente acompanhada de perda de peso indesejada, suores nocturnos, redução de desempenho, hemoptise, dores no peito, rouquidão.
• Aspiração de corpo estranho: possível causa de tosse prolongada, especialmente em crianças e idosos.
• Infecções das vias respiratórias inferiores devido à aspiração crónica: especialmente os pacientes após um AVC ou com doenças neurológicas crónicas estão em risco, caracterizados pela microaspiração crónica da saliva e dos alimentos,

Conceito de tratamento interdisciplinar e multimodal recomendado

Em até 40% dos doentes com tosse crónica, a causa permanece pouco clara [3]. Os pacientes em causa devem ser informados de que uma tosse crónica improdutiva é fisiologicamente desnecessária e causa mais irritação da tosse, pelo que devem ser evitados factores desencadeantes (por exemplo, ar seco, fumo ou outros irritantes). A fim de reduzir a vontade crescente de tossir, bem como a compulsão de limpar a garganta, pode ser útil um tratamento fisioterapêutico e fonoaudiológico de acompanhamento, no qual sejam ensinadas técnicas de supressão da tosse e exercícios respiratórios [88]. A inalação de água salgada também pode reduzir a tosse e a limpeza da garganta, reduzindo a secagem das vias respiratórias [9,10]. Dado que os pacientes com tosse inexplicável ou refratária têm mais frequentemente um elevado sofrimento psicológico, aumento do nervosismo e sintomas de depressão, o tratamento psicoterapêutico complementar pode ser útil em casos individuais [9,11,12].

Antitussivo recentemente aprovado: perfil favorável de risco-benefício

Em relação à farmacoterapia, as directrizes recomendam um tratamento experimental com baixa dose de morfina, gabapentina, pré-gabalina ou amitriptilina. Contudo, estas opções de tratamento muitas vezes não funcionam de forma satisfatória. As substâncias codeína e noscapina não foram estudadas para a tosse refractária [1].

Gefapixant (Lyfnua®), um novo antitussivo do grupo antagonista dos receptores P2X3, foi recentemente aprovado na Suíça [2,13]. Gefapixant (45 mg, 2×/d) está disponível na forma oral (comprimido) e é o primeiro agente a demonstrar elevada eficácia e um perfil de segurança aceitável em ensaios clínicos de fase III em tosse crónica refractária ou tosse crónica inexplicada [14]. O número de ataques de tosse poderia ser reduzido de forma demonstrável. Os resultados dos estudos de grupos paralelos COUGH-1 e COUGH-2 controlados aleatoriamente, duplo-cegos, foram publicados na revista Lancet Respiratory Medicine . A COUGH-1 foi realizada em 156 locais em 17 países e a COUGH-2 em 175 locais em 20 países. Os participantes tinham mais de 18 anos de idade e tinham sido diagnosticados com tosse crónica refratária ou tosse crónica inexplicável com pelo menos um ano de duração. Ambos os estudos cumpriram o objectivo primário de reduzir significativamente a frequência da tosse às 24h.

Literatura:

1. Directriz DEGAM-S3 “Tosse aguda e crónica”, 2021, (DEGAM) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-013l_S3_akuter-und-chronischer-Husten_2022-01.pdf, (último acesso 22.07.2022)
2. Chamberlain SA, et al: The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Pulmão 2015; 193(3): 401-408.
3. Bürgi U: Tosse em adultos, 2021, www.luks.ch, (último acesso 22.07.2022).
4. Gibson P, et al: Treatment of Unexplained Chro nic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Peito 2016; 149(1): 27-44.
5. Chung S, et al: Vapor de Cigarro Electrónico com Nicotina Causa Disfunção Mucociliar da Via Aérea Preferencialmente através de Receptores TRPA1. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(9): 1134-1145.
6. Ribeiro LI, Ind PW: Efeito do consumo de cannabis na função pulmonar e sintomas respiratórios: uma revisão estruturada da literatura. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26(1): 1-8.
7. Davis GP, Gunderson E: Avaliação da tosse crónica deve considerar o uso de cannabis. Am Fam Physician 2012; 85(7): 680.
8. Irwin RS, et al; CHEST Expert Cough Panel: Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Peito 2018; 153(1): 196-209.
9. Vertigan AE, et al: Eficácia da gestão da patologia da fala para a tosse crónica: um ensaio aleatório da eficácia do tratamento controlado por placebo. Tórax 2006; 61(12): 1065-1069.
10. Patel AS, et al: Melhoria do estado de saúde após fisioterapia de supressão da tosse para pacientes com tosse crónica. Chron Respir Dis 2011; 8(4): 253-258.
11. Birring SS: Controvérsias na avaliação e gestão da tosse crónica. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6): 708-715.
12. Hulme K, et al: Perfil psicológico de indivíduos que se apresentam com tosse crónica. ERJ Open Res 2017; 3(1).
13. Autorização de um medicamento com uma nova substância activa: Lyfnua®, comprimidos revestidos com película (Gefapixantum), Swissmedic Journal 5/2022
14. McGarvey LP; Investigadores da COUGH-1 e COUGH-2. Eficácia e segurança do gefapixante, um antagonista dos receptores P2X3, em tosse crónica refratária e tosse crónica inexplicada (COUGH-1 e COUGH-2): resultados de dois ensaios de fase 3 duplo-cegos, aleatorizados, de grupo paralelo, controlados por placebo. Lancet 2022; 399(10328): 909-923.

PRÁTICA DO GP 2022; 17(8): 36-37