A tosse de uma criança tem geralmente uma causa inofensiva, mas pode ser muito angustiante para o doente e para toda a família. Se a tosse for o único sintoma, é pouco provável que a asma seja diagnosticada. Para esclarecer uma tosse crónica, uma radiografia do tórax e espirometria (em crianças com mais de cinco anos de idade) são úteis como passos primários.
A tosse é um reflexo fisiológico com o objectivo de limpar as membranas mucosas do tracto respiratório de corpos estranhos ou acumulações de muco. Neste sentido, a tosse é, por um lado, um sinal de uma patologia nas vias respiratórias, mas por outro lado também um importante mecanismo de defesa. Esta dualidade é crucial para decidir sobre a terapia certa.
Se a tosse é um factor perturbador que leva à insónia e, portanto, à exaustão, e se mantém a lesão da mucosa no sentido de um círculo vicioso de inflamação e reparação, é indicada uma terapia antitussiva. No entanto, se a tosse for um factor importante na mobilização de secreções, é indicada uma terapia protussiva. Este artigo limita-se à questão muito mais frequente da terapia antitussiva na prática diária.
Tosse em crianças: perturbadora e alarmante
A tosse é um dos sintomas mais comuns das consultas na prática médica e pediátrica em geral. Os pais apresentam os seus filhos principalmente por três razões: Primeiro, toda a família sofre geralmente de insónia e irritabilidade devido à tosse perturbadora; segundo, os ataques são frequentemente muito impressionantes, especialmente em crianças pequenas, e os pais temem que o seu filho possa sufocar; terceiro, existe o receio de que a criança possa sofrer de uma doença grave, especialmente se a tosse durar muito tempo.
Asma: muitas vezes um diagnóstico errado
O diagnóstico diferencial da tosse é amplo, sendo a tosse aguda uma infecção viral ou um evento agudo não infeccioso, como a aspiração de corpos estranhos. Quando uma tosse persiste durante muito tempo, o médico assistente ainda pensa principalmente na asma ou hiper-reactividade brônquica, um diagnóstico comum e popular, mas infelizmente também geralmente errado.
A asma que se apresenta apenas com tosse e sem assobio expiratório (chiado e/ou zumbido) e/ou dispneia é extremamente rara. Por outras palavras, as crianças com asma podem ter tosse, mas a tosse como único sintoma leva a um sobrediagnóstico da asma. Esta constatação é confirmada por vários factos: Uma tosse recorrente como único sintoma não está claramente associada à hiper-reactividade brônquica ou atopia, a tosse sem assobio não é influenciada por inalações de salbutamol ou beclomethasona, ou seja, terapia antiasmática, e não há correlação entre a tosse e a gravidade da asma.
Classificação de acordo com a duração e sintomas principais
Para a compreensão clínica, a tosse é subdividida ou de acordo com a duração (tosse aguda <2 semanas, tosse subaguda 2-4 semanas, tosse crónica >4 semanas) ou de acordo com a especificidade (tosse específica ou não específica).
- No caso de tosse específica, as características da tosse indicam certos quadros clínicos: tosse de staccato em infecções por clamídia em bebés, tosse paroxística em tosse convulsa e parapertussis, tosse de ladrar em laringotraqueíte viral ou anomalia das vias respiratórias superiores (traqueomalácia), tosse de buzinar com ausência de sintomas durante o sono em tosse psicogénica.
- A tosse não específica é frequentemente dividida de acordo com as suas características numa tosse chamada seca (tosse irritante) ou uma tosse húmida ou húmida (tosse produtiva). Esta subdivisão pode ser importante para a terapia, uma vez que uma tosse seca indica predominantemente danos na mucosa com irritação dos receptores da tosse e uma tosse húmida indica um processo inflamatório e hipersecretório.
Estas definições determinam o procedimento diagnóstico e terapêutico posterior. É importante notar que a tosse não é sinónimo de hiper-reactividade brônquica e, portanto, a tosse não responde frequentemente à terapia da asma (Fig. 1).
Pelo contrário, há danos na membrana mucosa e irritação dos receptores da tosse. A terapia sintomática visa portanto reparar a mucosa e imobilizar os receptores periféricos da tosse e o centro de tosse central.
História médica e exame físico
Surgem questões anamnésticas importantes:
- Para além da tosse, há também um assobio (chiado, zumbido)?
- Em caso afirmativo, os pais descrevem realmente um ruído de assobio ou é um ruído não específico?
- Existem sinais de problemas nas vias respiratórias superiores (ronco, rinite, sinusite)?
- Os sintomas têm estado presentes desde o nascimento?
- Os sintomas começaram abruptamente ou são crónicos?
- Existe uma tosse predominantemente produtiva (expectoração)?
- A tosse é influenciada pela ingestão de alimentos ou depende da sua posição?
- Existem outros sinais de imunodeficiência crónica?
- Como é a tosse durante o sono?
O exame físico procura especificamente alguns pontos que são diagnosticados como úteis: Pregos de vidro de relógio e, no máximo, já dedos de baqueta, perda de peso, incapacidade de prosperar, patologia respiratória superior, deformidades torácicas (Harrison sulcus, tórax de barril), assobio monofónico ou assimétrico fixo, estridor, sinais de doença cardíaca ou sistémica.
A tosse aguda pode geralmente ser explicada por uma influência aguda, principalmente uma infecção viral ou – dependendo da história médica – um corpo estranho ou substância tóxica (inalação, ingestão). Portanto, se a anamnese e o estatuto forem discretos, uma terapia adaptada e nenhum outro esclarecimento é indicado por enquanto.
O diagnóstico clínico da tosse subaguda e crónica é mais amplo, embora seja frequentemente, com uma história e um estado de saúde que de outra forma não seriam notáveis, uma tosse pós-infecciosa prolongada, seca ou húmida. Neste caso, deve também ser lembrado que existem outros ou doenças mais raras devem ser consideradas (Tab. 1).
Diagnóstico da tosse aguda
Recomenda-se um work-up de acordo com a figura 2 se os seguintes sinais estiverem presentes anamnéstica ou clinicamente:
Falha no desenvolvimento, deformidade torácica, unhas de vidro de relógio, hemoptise, pneumonia recorrente, angústia respiratória crónica, angústia respiratória dependente do esforço, achados de auscultação patológica, anomalias cardíacas ou imunodeficiência. Se estes sinais estiverem ausentes, coloca-se a questão das características da tosse (ver Sintomas principais). Na ausência dos sinais acima referidos e de uma tosse específica, é útil procurar sinais de diagnóstico de possíveis etiologias:
- Resp. superior aguda infecção das vias respiratórias inferiores: febre, rinite, espirros, dores musculares, dor de garganta, taquipneia.
- Aspiração do corpo estranho: aspiração seguida de vómitos, tosse, +/- assobios, stridor, taquipnoea, cianose.
- Asma: respiração assobiante, falta de ar, atopia, resposta aos broncodilatadores.
- Danos por inalação: exposição aguda ao fumo ou a gases irritantes.
- Embolia (raro!): Hipoxia, dores no peito, factores de risco conhecidos (distúrbio de coagulação).
Diagnóstico da tosse subaguda e crónica
A avaliação primária é de acordo com a figura 2 com radiografia e espirometria do tórax (crianças >5 anos). Se um destes exames for patológico, são feitos mais esclarecimentos. Se ambos os exames forem normais, pode ser esperado e observado, pois o diagnóstico mais provável é uma tosse pós-infecciosa ou uma bronquite prolongada.
A criança deve receber terapia intensiva antitussiva (tosse seca) ou anti-inflamatória (tosse húmida) de acordo com as características não específicas da tosse e reavaliada numa semana. No caso de sintomas adicionais ou de um aumento das queixas, devem ser procurados esclarecimentos de acordo com o esquema. Na tosse crónica, uma tosse seca ou húmida pós-infecciosa está normalmente em primeiro plano se a história e o estatuto não forem notáveis. No entanto, sempre que possível, é indicado um raio-X torácico e, se necessário, uma espirometria antes da terapia experimental.
Terapia causal ou sintomática
A terapia causal depende do diagnóstico subjacente; o tratamento pelo pneumologista pediátrico deve ser considerado precocemente. A terapia sintomática para a tosse começa em diferentes fases de acordo com a patofisiologia da tosse (Fig. 3).
Como já foi mencionado, por um lado existe a possibilidade de tratamento que controla ou elimina a tosse como um sintoma irritante (terapia antitussiva), por outro lado a tosse pode ser apoiada como um importante mecanismo de defesa (terapia protussiva). A terapia protussiva é geralmente indicada apenas em casos de bronquiectasia, fibrose cística, atelectasia e possivelmente pneumonia.
Terapia antitussiva
A terapia antitussiva é indicada para infecções virais agudas do tracto respiratório superior e inferior e para tosse subaguda e crónica não específica e pós-infecciosa. São tomadas principalmente medidas medicinais, mas estímulos como o tabagismo passivo também devem ser evitados, se possível.
tornar-se.
Embora a tosse seja tão comum, há basicamente poucas provas de estudos; quanto mais jovem for a criança, menos provas há. As recomendações terapêuticas baseiam-se, portanto, principalmente em considerações fisiopatológicas e muitos anos de experiência. Na terapia sintomática antitussiva, os remédios caseiros (por exemplo, mel) e os medicamentos à base de plantas provaram ser eficazes e bem tolerados. Dependendo da idade da criança, é utilizada uma terapia antitussiva diferente (quadros 2 e 3).
Conclusão para a prática
- Antes da terapia da tosse sintomática, descartar sempre uma doença subjacente que exija uma terapia específica.
- A tosse como o único sintoma fala contra a asma.
- A terapia sintomática antitussiva baseia-se em evitar o gatilho, reparação da mucosa, imobilização periférica dos receptores de tosse e atenuação central.
Leitura adicional:
- Gruber W, Eber E, Zach M: Quão eficaz é a terapia sintomática da tosse nas constipações? Monatsschr Kinderheilkd 2000; 148: 156-164.
- Seidenberg J: Tosse na infância. Monatsschr Kinderheilkd 1993; 141: 893-906.
- Chang AB: Tosse. Clínica Pediatra N Am 2009; 56: 19-31.
- Rau M: Tosse em quadros clínicos específicos. Pediatria e Medicina da Adolescência 2013(5); 13: 322-327.
- Nagel F, von Mutius E: Tosse e asma. Pediatria e Medicina Adolescente 2013; 13: 328-334.
- Irnstetter A, Griese M, Kappler M: Tosse produtiva crónica na infância. Pediatria e Medicina da Adolescência 2013(5); 13: 335-341.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(1): 44-46
