Tracto gastrointestinal superior e complicações da COVID-19

Todos os anos, cerca de 60 por 1000 habitantes têm de ser submetidos a cirurgia abdominal. A maioria dos pacientes são inicialmente avaliados e triados no consultório do médico de clínica geral. A cirurgia visceral também está em constante evolução e muitos estudos actuais estão a analisar a cirurgia assistida por robôs, bem como a melhorar o prognóstico em pacientes com tumores.

Parte 2

Todos os anos, cerca de 60 por 1000 habitantes têm de ser submetidos a cirurgia abdominal [1]. A maioria dos pacientes são inicialmente avaliados e triados no consultório do médico de clínica geral. A cirurgia visceral também está em constante evolução e muitos estudos actuais estão a analisar a cirurgia assistida por robôs, bem como a melhorar o prognóstico em pacientes com tumores. Apresentamos aqui uma actualização sobre cirurgia visceral com especial enfoque em aspectos relevantes ou interessantes para a prática do GP.

Como esta é uma área extensa, dividimos a actualização em duas partes. Na Parte 1, as complicações do tracto gastrointestinal superior e gastrointestinais da COVID-19 são descritas pela primeira vez. Outro artigo na próxima edição irá explicar o tracto gastrointestinal inferior, bem como a parietologia e a medicina perioperatória.

Metodologia

A literatura de 2019 e 2020 foi pesquisada quanto à relevância temática. A pesquisa foi realizada através de Pubmed (www.pubmed.gov) e UpTo-Date (www.uptodate.com/contents/search) para as seguintes subcategorias: Tracto gastrointestinal superior, bariatria, cirurgia hepatobiliar e pancreática, e complicações gastrointestinais da COVID-19.

Carcinoma de esófago

O carcinoma de esófago é um dos mais agressivos carcinomas gastrointestinais. A operação padrão é a esofagectomia abdomino-torácica aberta de acordo com Ivor Lewis. Devido à morbilidade pós-operatória comparativamente elevada e à qualidade de vida limitada, foram investigados nos últimos anos procedimentos minimamente invasivos em particular. A curto prazo, foram alcançados melhores resultados no que diz respeito à pneumonia pós-operatória, infecções de feridas e septicemia. Devido à complexidade da operação, esta deve ser realizada num centro com os conhecimentos adequados [2]. Que técnicas cirúrgicas endoscópicas se tornarão o estado da arte no futuro ainda está em discussão.

Carcinoma do estômago

Um estudo holandês retrospectivo mostrou que a especialização do centro em pacientes com cancro gástrico tem um impacto significativo na sobrevivência a longo prazo dos pacientes. De acordo com este estudo, um número mínimo de casos por clínica e ano foi fixado em 21 [3]. Estão também em curso na Suíça discussões intensivas sobre o número mínimo de casos em medicina altamente especializada (cirurgia visceral HSM).

Apesar da possibilidade de tratar carcinomas da mucosa (T1) através de ressecção endoscópica, estes estão associados a um elevado risco de metástase no caso de tumores indiferenciados e devem ser submetidos principalmente a cirurgia [4]. Se os pacientes afectados tiverem acesso tardio à cirurgia, são confrontados terapeuticamente com situações mais complicadas, como cicatrizes ou recidivas.

Em pacientes seleccionados com cancro gástrico precoce, a ressecção gástrica parcial minimamente invasiva com linfadenectomia locorregional sentinela é ocasionalmente uma opção terapêutica com menor morbilidade e o mesmo resultado oncológico [5,6].

Doença de refluxo

Cerca de 20% da população sofre de sintomas de refluxo gastro-esofágico (Fig. 1) . Estes são tratados principalmente com inibidores de bombas de prótons (PPIs). A cirurgia é utilizada para dores no peito associadas ao PPI-refractário ou ao refluxo, com a fundoplicatio a atingir 16% melhor controlo do refluxo do que o grupo de comparação de fármacos [7].

A implantação da banda magnética um pouco menos invasiva como alternativa propagada à fundoplicatio continua a ser discutida em estudos, mas não pode ser recomendada como uma alternativa real devido à falta de dados a longo prazo, bem como à falta de comparação directa com a fundoplicatio [8].

Cirurgia bariátrica

O risco de mortalidade aumenta com o aumento do IMC; os pacientes com um IMC superior a 50 kg/m² têm um risco triplo de morrer de sequelas cardiovasculares, renais ou malignas [9]. A actividade física e as alterações dietéticas conduzem frequentemente a um efeito ioiô, razão pela qual a cirurgia é a melhor opção para a perda de peso a longo prazo e a esperança de vida. A vida útil pode assim ser prolongada até 3 anos [10]. Os procedimentos padrão continuam a ser o desvio gástrico de Roux-Y e a formação do tubo gástrico. Perdas de peso mais elevadas bem como remissões de diabetes podem ser conseguidas após o bypass gástrico de Roux-Y [11,12]. Os efeitos positivos sobre a diabetes mellitus são principalmente devidos à perda de peso. Os efeitos sobre a sensibilidade à insulina, a função das células beta, bem como o perfil da insulina, são idênticos em comparação com a redução do peso dietético [13]. Um estudo americano mostrou que a cirurgia bariátrica reduz o risco de doenças malignas como o cancro da mama, carcinoma endometrial ou carcinoma do cólon, especialmente nas mulheres [14]. A doença do refluxo gastro-esofágico é uma complicação tardia significativa, especialmente após a gastrectomia da manga, razão pela qual se recomenda a clarificação pré-operatória do refluxo e a realização de gastroscopias regulares no pós-operatório [15].

Tumores pancreáticos

As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas são, em casos apropriados, iguais a procedimentos abertos em pancreatectomia distal em termos de técnica cirúrgica e radicalidade. Em termos de qualidade de vida e esvaziamento gástrico pós-operatório atrasado, os procedimentos minimamente invasivos são superiores aos procedimentos abertos; uma desvantagem é a elevada taxa de fístulas pancreáticas pós-operatórias [16].

De acordo com estudos recentes, a quimioterapia neoadjuvante parece ter uma influência positiva na biologia tumoral e nas taxas de fístula pancreática. Isto é provavelmente devido à fibrose do tecido pancreático, resultando em tecido mais duro e reduzindo a taxa de insuficiência anastomótica. A tendência é claramente para a terapia neoadjuvante, e em pacientes seleccionados a terapia neoadjuvante deve ser considerada hoje [17] (Fig. 2). A terapia adjuvante deve ter lugar sem grandes atrasos. O regime mFOLFIRINOX continua a ser a terapia padrão, embora esta quimioterapia nem sempre possa ser utilizada, dependendo do estado geral do paciente [18,19]. Estão também em curso estudos sobre a cirurgia de metástases singulares após a cirurgia curativa do cancro pancreático. As metástases únicas metacrónicas no pulmão podem ser submetidas a metástases curativas em casos especiais, e são também discutidas metástases hepáticas solitárias. A decisão de o fazer deve ser tomada numa base interdisciplinar num quadro de tumores [20].

Pancreatite

A obstrução biliar é a causa mais comum de pancreatite aguda na Europa [21]. A colecistectomia como terapia e profilaxia da pancreatite recorrente é o padrão de ouro. Uma revisão sistemática da literatura confirmou a colecistectomia selectiva precoce como um procedimento terapêutico seguro em doentes com pancreatite ligeira durante a estadia inicial [22]. Na pancreatite crónica, em que a dor mas também a destruição parenquimatosa estão em primeiro plano, a cirurgia oferece boas hipóteses de redução dos sintomas a longo prazo, redução da destruição do tecido pancreático e melhoria da qualidade de vida [23,24]. Neste contexto, o encaminhamento precoce para a cirurgia é importante se outros procedimentos (intervencionais) não conseguirem alcançar um sucesso terapêutico sustentável.

Doença da vesícula biliar e do tracto biliar

A lesão da via biliar é uma complicação temida após a colecistectomia. Em particular na colecistite aguda, o risco foi classificado como aumentado e a cirurgia foi realizada em conformidade apenas no intervalo sem inflamação (Fig. 3). De acordo com os dados actuais, contudo, a colecistectomia precoce para a colecistite aguda não mostra quaisquer diferenças em termos de morbilidade [25].

Carcinoma Hepatocelular

O carcinoma hepatocelular é o tumor hepático primário mais comum. Nas fases iniciais, a ressecção cirúrgica é uma opção, para além dos procedimentos ablativos locais. Um estudo de caso-controlo retrospectivo de 2019 demonstrou uma vantagem significativa para a ressecção cirúrgica em termos de sobrevivência. O factor decisivo aqui é a operabilidade do paciente com a correspondente função hepática residual [26].

Metástases hepáticas

Nas metástases hepáticas colorrectais, especialmente na fase T3/T4 do tumor primário, tem sido utilizado ultra-som contrastado (CEUS) para detectar metástases hepáticas em até 4% de todos os pacientes. CEUS é recomendado como imagem primária após lesões hepáticas detectadas graficamente por TC [27]. No caso de metástases hepáticas extensas, conceitos de hipertrofia como o procedimento ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) e outros procedimentos de hepatectomia “encenada” permanecem em primeiro plano. A insuficiência hepática pós-operatória após a ressecção foi reduzida, mas tais procedimentos estão associados a -uma morbilidade perioperatória elevada e só devem ser realizados em doentes seleccionados e centros adequados [28].

Complicações gastrointestinais com a COVID-19

Desde o início da pandemia de corona, foram observadas várias doenças extrapulmonares. Estes incluem íleo, isquemia intestinal, pancreatite ou disfunção hepática [29]. A causa é o aumento do nível de expressão do receptor da enzima conversora da angiotensina 2 nas células epiteliais intestinais, que servem de receptores para a SRA-CoV-2 [30].

A coagulopatia induzida pelo coronavírus, mas também o aumento da necessidade de opióides, pode explicar o aumento da isquemia intestinal, mas também as elevadas taxas de íleo [31]. Nos doentes corona-positivos com patologia abdominal, a patologia cirúrgica deve, portanto, ser considerada devido às doenças concomitantes. Inversamente, a infecção Covid-19 deve ser incluída no diagnóstico diferencial de problemas abdominais que de outra forma não seriam explicados.

Tem sido repetidamente manifestada a preocupação de que os doentes visitem as instalações de saúde mais tarde ou não visitem de todo durante a pandemia. Isto pode ser devido a medidas de quarentena, outras restrições ou medo de infecção no hospital. Como indicação disso, verificou-se que a proporção de apendicite grave na pandemia aumentou significativamente para 92% (prevalência 57,1%; p=0,003) [32]. Um notável atraso de 2 dias nos cuidados médicos foi também descrito como um dano colateral da pandemia [33]. O número total de tomografias abdominopélvicas de emergência diminuiu significativamente nos departamentos de emergência durante a pandemia e foram diagnosticadas significativamente menos diverticulite aguda. Uma interpretação possível é que os pacientes com condições menos agudas foram hospitalizados com menos frequência em geral [34].

Nos doentes com tumores, para além do risco geral de mortalidade devido à doença tumoral, há também um aumento da letalidade devido à infecção pelo SRA-CoV-2. Os médicos precisam de equilibrar o risco de terapia maligna retardada com o risco de exposição do doente à infecção pelo SRA-CoV-2. Vários estudos descreveram uma incidência relativamente à infecção por corona inferior a 5% em doentes com tumores, o que definitivamente não justifica uma terapia maligna retardada [35,36].

Mensagens Take-Home

• Na cirurgia do tumor abdominal, existe uma clara tendência para a cirurgia central, que é também cada vez mais apoiada por dados robustos com melhores resultados.
• A cirurgia bariátrica é a melhor opção de tratamento no que diz respeito às sequelas associadas à obesidade cardiovascular, renal ou maligna.
• A quimioterapia neoadjuvante no cancro pancreático pode ter uma influência favorável na biologia do tumor e no curso da cirurgia.
• Para a pancreatite crónica, a cirurgia oferece mais alívio da dor a longo prazo, redução da destruição do tecido pancreático e melhoria da qualidade de vida.
• Durante a pandemia da coroa, doenças abdominais como o íleo, isquemia intestinal, pancreatite e outras foram também cada vez mais observadas.
• No caso de uma infecção abdominal, uma infecção por corona deve ser considerada como um diagnóstico diferencial.

Parte 2 em HAUSARZT PRAXIS 2/21

Literatura:

1. Instituto Estatístico Federal Suíço – Estatísticas Médicas dos Hospitais (EM); www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/erhebungen/ms.assetdetail.7369.html.
2. Yoshida N, et al: Pode a Esofagectomia Minimamente Invasiva substituir a Esofagectomia Aberta pelo Cancro Esofágico? Última análise de 24.233 Esofagectomias da Base de Dados Clínica Nacional Japonesa. Ann Surg 2020; 272: 118-124.
3. Claassen YHM, et al: Effect of Hospital Volume With Respect to Performing Gastric Cancer Resection on Recurrence and Survival: Results From the CRITICS Trial. Ann Surg 2019; 270: 1096–1102.
4. Lin JX, et al: Factores de risco de metástase linfonodal ou invasão linfovascular para o cancro gástrico precoce: um modelo de previsão prático e eficaz baseado em dados multicêntricos internacionais. BMC Cancer 2019; 19: 1048.
5. Yu J, et al: Efeito da Gastrectomia Laparoscópica vs. Gastrectomia Distal Aberta em Doenças de 3 Anos – Sobrevivência Livre em Pacientes com Cancro Gástrico Localmente Avançado: O ensaio clínico aleatório da CLASSE-01. JAMA 2019; 321: 1983.
6. Lee HJ, et al: Resultados a curto prazo de um Ensaio Multicêntrico Randomizado Controlado Comparando a Gastrectomia Laparoscópica Distal com Linfadenectomia D2 para Gastrectomia Distal Aberta para Cancro Gástrico Localmente Avançado (KLASS-02-RCT). Ann Surg 2019; 270: 983-991.
7. Spechler SJ, et al: Ensaio Aleatório de Tratamento Médico versus Tratamento Cirúrgico para a Queimadura Cardíaca Refractária. N Engl J Med 2019; 381: 1513-1523.
8. Guidozzi N, et al: Laparoscopic magnetic sphincter augmentation versus fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and pooled analysis. Dis Esophagus 2019.
9. Moussa OM, et al: Mortality of the Severely Obese (Mortalidade dos Severamente Obesos): Um Estudo sobre a População. Ann Surg 2019; 269: 1087-1091.
10. Carlsson LMS, et al: Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020; 383: 1535-1543.
11. Poelemeijer YQM, et al: Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy: Patient Selection and Short-term Outcome of 47,101 Primary Operations From the Swedish, Norwegian, and Dutch National Quality Registries. Ann Surg 2020; 272: 326-333.
12. Hofsø D, et al: bypass gástrico versus gastrectomia de manga em pacientes com diabetes tipo 2 (Oseberg): um ensaio controlado de um centro, triplo cego e aleatorizado. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 912-924.
13. Yoshino M, et al: Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 721-732.
14. Schauer DP, et al: Bariatric Surgery and the Risk of Cancer in a Large Multisite Cohort: Ann Surg 2019; 269: 95-101.
15. Yeung KTD, et al: Será que a Gastrectomia da Manga Expõe o Esofago Distal ao Refluxo Grave? Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. Ann Surg 2020; 271: 257-265.
16. de Rooij T, et al: Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2019; 269: 2-9.
17. Hank T, et al: Association Between Pancreatic Fistula and Long-term Survival in the Era of Neoadjuvant Chemotherapy. JAMA Surg 2019; 154: 943.
18. Conroy T, et al: FOLFIRINOX ou Gemcitabine como terapia adjuvante para o cancro pancreático. N Engl J Med 2018; 379: 2395-2406.
19. Michael N, et al: Timing of palliative care referral and aggressive cancer care towards the endof-life in pancreatic cancer: a retrospective, single-centre observational study. BMC Palliat Care 2019; 18: 13.
20. Ilmer M, et al: Oligometastatic pulmonary metastasis in pancreatic cancer patients: Safety and outcome of resection. Surg Oncol 2019; 31: 16-21.
21. Zilio MB, et al: Uma revisão sistemática e meta-análise da etiologia da pancreatite aguda. HPB 2019; 21: 259-267.
22. Moody N, et al: Meta-análise de ensaios clínicos aleatórios de colecistectomia precoce versus retardada para a pancreatite ligeira dos cálculos biliares. BJS 2019; 106: 1442-1451.
23. Löhr JM, et al: United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United Eur Gastroenterol J 2017; 5: 153-199.
24. Ahmed Ali U, et al: Intervenção endoscópica ou cirúrgica para pancreatite crónica obstrutiva dolorosa. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD007884.
25. Mytton J, et al: Outcomes Following an Index Emergency Admission With Cholecystitis: A National Cohort Study. Ann Surg 2019; Publish Ahead of Print.
26. Lee GC, et al: Ressecção cirúrgica versus ablação para carcinoma hepatocelular em fase inicial: uma análise de coorte retrospectiva. Am J Surg 2019; 218: 157-163.
27. Sawatzki M, et al: O ultra-som contrastado pode orientar a estratégia terapêutica, melhorando a detecção de metástases hepáticas colorrectais. J Hepatol 2020; S0168827820336825.
28. Jiao L, et al: Rapid Induction of Liver Regeneration for Major Hepatectomy (REBIRTH): A Randomized Controlled Trial of Portal Vein Embolisation versus ALPPS Assisted with Radiofrequency. Cancers 2019; 11: 302.
29. El Moheb M, et al: Complicações Gastrointestinais em Doentes Críticos com e sem COVID-19. JAMA 2020; 324: 1899.
30. Qi F, et al.: A sequenciação de RNA de uma única célula de 13 tecidos humanos identifica tipos celulares e receptores de coronavírus humanos. Biochem Biophys Res Commun 2020; 526: 135-140.
31. Levi M, et al: Anormalidades de coagulação e trombose em doentes com COVID-19. Lancet Haematol 2020; 7: e438-e440.
32. Romero J, et al: Apendicite aguda durante a doença de Coronavirus 2019 (COVID-19): Mudanças na Apresentação Clínica e nos resultados do CT. J Am Coll Radiol 2020; 17: 1011-1013.
33. Masroor S: Danos colaterais da pandemia de COVID-19: Atraso nos cuidados médicos. J Card Surg 2020; 35: 1345-1347.
34. Gibson AL, et al: Impacto da pandemia de COVID-19 no departamento de emergência CT por suspeita de diverticulite. Emerg Radiol 2020; 27: 773-780.
35. Yu J, et al: Transmissão da SRA-CoV-2 em doentes com cancro num hospital de cuidados terciários em Wuhan, China. JAMA Oncol 2020; 6: 1108-1110.
36. Lewis MA: Entre Scylla e Charybdis – Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382: 2285-2287.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(1): 4-7