No Congresso do SHG em Genebra, um simpósio satélite discutiu a situação actual do estudo no campo da fibrilação atrial não-valvar. Como pode um AVC ser eficazmente prevenido e que perfil de risco-benefício oferecem as substâncias activas individuais? Em particular, o foco era a realidade prática. Aparentemente, ainda há necessidade de recuperar o atraso no que diz respeito à implementação dos resultados dos estudos na prática clínica diária – embora as provas não deixem praticamente nenhuma pergunta por responder.
A discussão por vezes girou em torno das características dos pacientes que influenciam a escolha da terapia antitrombótica. Além disso, os resultados de segurança e eficácia recolhidos dos agentes individuais foram revistos e as diferenças regionais na sua prescrição foram discutidas. O primeiro tópico foi o grande estudo de registo internacional GLORIA-AF. Este é um programa que foi lançado em Maio de 2011 e inclui doentes com fibrilação atrial não-valvar (FA) recentemente diagnosticada. O objectivo é recolher dados da prática clínica – isto irá fornecer aproximadamente 56.000 pacientes de quase 50 países (e mais de 2200 centros). Todos estão em risco de AVC (CHA2DS2-VASc score ≥1). Os dados transversais [1], apresentados no Congresso do CES 2014 em Barcelona, cobriram um período de recrutamento de Novembro de 2011 a Fevereiro de 2014 e basearam-se em 10.675 casos de pacientes (85,5% dos quais tinham uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥2). São provenientes da segunda fase do programa da GLORIA AF. Isto começou pouco depois da aprovação da dabigatran, a primeira NOAK para a prevenção de AVC no FCR.
Dados de 39 países mostram que embora seja visível na prática clínica uma mudança crescente para NOAK (Fig. 1), o processo é lento e a taxa de pacientes subtratados permanece elevada. Além disso, os antagonistas de vitamina K (VKA) continuam a ser o tratamento mais utilizado para o FCR recentemente diagnosticado, e a aspirina continua a representar uma proporção significativa.
Agir contra as provas?
Isto é espantoso, porque as provas falam por si: os NOAKs podem ser considerados terapia padrão para VHF. Uma síntese dos estudos (RE-LY [2–4], ROCKET-AF [5], ARISTOTLE [6], ENGAGE-AF [7]) mostra que as NOAKs são superiores às VKAs em termos de perfil de risco-benefício. Para ilustrar: de acordo com uma recente revisão do estudo RE-LY [4], dabigatran numa dose de 2× 150 mg/d mostra um risco relativo de AVC ou embolia sistémica de 0,65 (95%CI 0,52-0,81; p<0,001) e, portanto, uma redução do risco de 35% em comparação com a warfarina. Para traços isquémicos ou não específicos, o valor foi de 0,76 (95%CI 0,59-0,97; p=0,03).
Segundo a GLORIA-AF, a implementação dos resultados na prática está a correr melhor na América do Norte e na Europa, onde as NOAK estão lentamente a ultrapassar as VKAs. Na Ásia em particular (mas também na América do Norte em certa medida), muitos pacientes – embora tenham um elevado risco de AVC – permanecem sem tratamento ou são tratados exclusivamente com aspirina.
Esta abordagem contradiz o estado actual dos estudos. As preocupações de que os efeitos dos NOAK se apresentem de forma diferente no ambiente de ensaio aleatório do que na realidade clínica foram recentemente refutadas novamente por uma análise independente da FDA [8]. Confirmou o bom perfil de risco-benefício da dabigatran no contexto da prática diária com uma consistência espantosa: os dados recolhidos de 134 414 pacientes idosos corresponderam em grande parte aos da RE-LY (tab. 1) .
Por conseguinte, é importante transferir cada vez mais as provas para a acção clínica. Usando as características do paciente, o Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen, mostrou como isto poderia ser feito. O algoritmo é mostrado na Figura 2 .
Fonte: “Abrigar os doentes de AVC: optimizar a protecção”, Satellite Symposium at the SHG Congress, 29-30 de Janeiro de 2015, Genebra
Literatura:
- Huisman MV, et al.: Registo global do tratamento antitrombótico oral a longo prazo em pacientes com fibrilação atrial: características de base dos primeiros 10.000 pacientes na Fase II da GLORIA-AF. Sessão “Linha Directa do Registo: Fibrilação atrial e enfarte do miocárdio”. Congresso ESC 2014.
- Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2009 Set 17; 361(12): 1139-1151.
- Connolly SJ, et al: Eventos recentemente identificados no julgamento RE-LY. N Engl J Med 2010 4 de Novembro; 363(19): 1875-1876.
- Connolly SJ, Wallentin L, Yusuf S: Eventos adicionais no julgamento RE-LY. N Engl J Med 2014 Oct 9; 371(15): 1464-1465.
- Patel MR, et al: Rivaroxaban versus warfarin em fibrilação atrial não-valvar. N Engl J Med 2011 Set 8; 365(10): 883-891.
- Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin em doentes com fibrilhação atrial. N Engl J Med 2011 Set 15; 365(11): 981-992.
- Giugliano RP, et al: Edoxaban versus warfarin em doentes com fibrilação atrial. N Engl J Med 2013 28 de Novembro; 369(22): 2093-2104.
- Graham DJ, et al: Riscos cardiovasculares, hemorragias e mortalidade em doentes idosos tratados com dabigatran ou warfarin para fibrilação atrial não-valvar. Circulação 2015 13 de Janeiro; 131(2): 157-164.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(4): 33-35
