Tratamento cirúrgico da hemorragia intracerebral

A hemorragia espontânea intracerebral (ICB) é responsável por cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Embora uma grande proporção de ICB possa ser tratada de forma conservadora, o tratamento cirúrgico tem uma elevada prioridade. Aspectos da terapia cirúrgica incluem o controlo da pressão intracraniana (ICP), gestão da hidrocefalia e da hemorragia intraventricular, e evacuação do hematoma cirúrgico. Foram efectuadas análises de subgrupos para as seguintes situações resp. Os resultados do estudo mostraram uma vantagem da evacuação precoce do hematoma cirúrgico na hemorragia cerebelar sintomática, na redução da mortalidade em doentes seleccionados com hemorragia cerebral grave e na hemorragia superficial atípica.

O tratamento óptimo da hemorragia intracerebral (ICB) continua a ser um tema controverso e clinicamente desafiante mesmo após a avaliação de dados clínicos recentemente publicados a partir de estudos aleatórios e prospectivos ao longo dos últimos 15 anos.

Na prática, surge frequentemente a questão sobre a possibilidade, necessidade e utilidade de uma operação. A cooperação das disciplinas clínicas envolvidas nos centros neurovasculares permite pesar as hipóteses de sucesso e os riscos de uma intervenção em cada caso individual. No entanto, como base para esta consideração pragmática “a favor e contra”, a situação actual dos dados científicos é também de primordial importância. Isto resulta na indicação cirúrgica, tendo em conta aspectos éticos, factores de risco relacionados com o doente e uma avaliação da mortalidade ou morbilidade a ser esperada. Na avaliação de doentes com CII, a idade, o estado de consciência e a extensão e localização da hemorragia são normalmente os parâmetros primários nos estudos. Este artigo resume as conclusões mais importantes dos estudos actuais de uma forma praticamente relevante.

Frequência das hemorragias intracerebrais

O ICB espontâneo representa cerca de 15-20% de todos os acidentes vasculares cerebrais. Cerca de metade destas são hemorragias subaracnoideias aneurismáticas (aSAB), a outra metade hemorragias intraparenquimatosas espontâneas. As hemorragias parenquimatosas dividem-se ainda em três categorias relevantes para o tratamento: hemorragias lobares/superficiais (34-52%), hemorragias trunculares profundas (30-48%) e hemorragias infratentoriais/cerebelares (9-15% ) (Fig. 1).

Diagnóstico de hemorragias intracerebrais

A anamnese e o exame clínico são cruciais na situação de emergência para se poder avaliar quais os pacientes que necessitam de ser afectados a um centro de cuidados de saúde o mais rapidamente possível. Uma aSAB é normalmente acompanhada pelas mais severas dores de cabeça “nunca antes sentidas”. A hemorragia intraparenquimatosa apresenta-se de forma semelhante, frequentemente acompanhada também de défices neurológicos, enquanto que o próprio AVC isquémico é frequentemente indolor e os sintomas neurológicos conduzem ao diagnóstico aqui. Se houver uma suspeita clínica de um AVC, o diagnóstico por imagem utilizando uma tomografia computorizada (TAC) é portanto indicado como o primeiro passo de diagnóstico. Se a diluição do sangue for iniciada num doente com suspeita de derrame antes de ter sido excluída a possibilidade de hemorragia, existe o risco de uma maior extensão da hemorragia.

Enquanto que nos pacientes mais velhos com ICB hipertensiva a hemorragia “típica” é causada por rupturas nas artérias mais pequenas (<0,5 mm), os pacientes mais jovens são mais frequentemente afectados por protuberâncias maiores na parede do vaso (aneurisma) ou malformações congénitas dos vasos (malformações arteriovenosas). Esta última pode ser identificada não invasivamente por angiografia CT (CTA) ou por ressonância magnética (MRI) e, se necessário, com a mais alta resolução por angiografia de subtracção digital (DSA). Em caso de hemorragia atípica, especialmente em pacientes jovens, é importante determinar a causa da hemorragia (tab. 1).

Espectro de opções terapêuticas

Embora uma grande proporção de ICB possa ser tratada de forma conservadora, o tratamento cirúrgico tem uma elevada prioridade no amplo espectro de opções terapêuticas. A disponibilidade constante de todas as opções terapêuticas num único centro é um pré-requisito básico para o sucesso da cadeia terapêutica. Esta cadeia de terapia consiste em primeiros socorros de emergência, imagiologia, controlo da hemostasia, ajuste da pressão arterial, terapia antiepiléptica se necessário, e início da gestão interna para limitar os danos primários e profilaxia dos danos secundários. Detalhes podem ser encontrados nas actuais directrizes da Associação Americana do Coração [1]. Possíveis medidas intervencionistas ou cirúrgicas devem ser incorporadas num conceito de cuidados neurointensivos globais funcionais que exijam uma disponibilidade constante. Na fase final dos cuidados agudos, começa a gestão médica para prevenir a recorrência da hemorragia e a reabilitação neuronal.

Aspectos da terapia cirúrgica incluem o controlo da pressão intracraniana (ICP), gestão da hidrocefalia e da hemorragia intraventricular, e evacuação do hematoma cirúrgico.

Controlo da pressão intracraniana

Deve ser utilizada uma medida ICP se a pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) for inferior a 9, se os sinais de hérnia transtentorial forem evidentes ou se a hidrocefalia estiver presente. Tecnicamente adequada é a possibilidade de inserir uma medição de pressão intraparenquimatosa ou intraventricular através de uma minitrepanação. Se a hidrocefalia estiver presente, a pressão intracraniana pode ser medida através do cateter intraventricular, por um lado, e ao mesmo tempo o líquido cefalorraquidiano pode ser drenado de forma controlada, reduzindo assim também a pressão intracraniana. Em qualquer caso, a monitorização da pressão intracraniana é recomendada em doentes com turvação da consciência [2].

Com a possibilidade de medição de PIC, as medidas de cuidados intensivos podem ser monitorizadas de uma forma mais direccionada para, entre outras coisas, manter um limite superior de PIC a 20 mmHg e optimizar aproximadamente a pressão de perfusão cerebral (CPP = pressão arterial média – PIC) entre 50-70 mmHg. Os corticosteróides não devem ser utilizados para baixar a pressão intracraniana porque os efeitos secundários superam qualquer benefício potencial [3].

Hemorragia Intraventricular

A hemorragia no sistema ventricular ocorre em cerca de 45% dos pacientes com ICB espontâneo e é um factor independente associado a um resultado pior. A taxa de mortalidade aumenta até 51%, enquanto que o ICB sem componentes intraventriculares tem uma taxa de mortalidade de cerca de 20% [4]. No entanto, a inserção de uma drenagem ventricular externa é recomendada em doentes inconscientes com hidrocefalia [5].

Nos últimos anos, a terapia de lise intraventricular com rtPA e evacuação endoscópica de hematomas tem sido tecnicamente mais desenvolvida como opções de tratamento minimamente invasivas e com repartição de tecidos. Embora as revisões de provas ainda não tenham produzido uma recomendação clara para a lise terapêutica ou a desobstrução endoscópica, a utilização destas formas de tratamento deve ser considerada em doentes seleccionados que possam claramente beneficiar destes tratamentos [1,5].  Devido à abordagem minimamente invasiva da hemorragia, mesmo no caso de hematomas profundos, os danos parenquimatosos são muito pequenos quando a via de acesso é exposta e, ao contrário do ICB real, normalmente não tem qualquer relevância funcional subsequente. Globalmente, a taxa de complicações é baixa e a evacuação eficaz do hematoma pode ser alcançada endoscopicamente mesmo sem terapia de lise (Fig. 2).

Basaldella et al. conseguiram demonstrar que a dependência da drenagem ventriculoperitoneal permanente (VP) após a evacuação endoscópica do hematoma era significativamente menor (17%) do que com drenagem ventricular externa ou drenagem lombar isolada (50%) [6]. Actualmente, ainda não estão concluídos estudos aleatórios promissores, o que proporcionará novos conhecimentos neste campo devido à sua concepção clinicamente relevante (Quadro 2).

Evacuação de hematoma cirúrgico aberto

Mesmo após os grandes ensaios internacionais multicêntricos aleatórios (STICH I e STICH II), não houve até à data provas claras de classe 1 e nível A que favorecessem a evacuação precoce do hematoma cirúrgico (em 24 horas) em detrimento da terapia conservadora [7,8]. No entanto, análises de subgrupos destes estudos demonstraram uma vantagem da evacuação precoce do hematoma cirúrgico em grupos de doentes seleccionados para as seguintes situações:

• Os doentes com hemorragia cerebelar sintomática beneficiam claramente de uma evacuação precoce do hematoma. Na presença de hidrocefalia, deve ser inserido um dreno ventricular externo apesar da descompressão da fossa posterior. No entanto, a drenagem ventricular sozinha sem evacuação do hematoma cerebelar deve ser evitada.
• A descompressão cirúrgica e a evacuação de hematomas para hemorragia cerebral deve ser considerada como uma medida de sustentação da vida se houver grandes hematomas com deslocamento da linha média e pressões intracranianas incontroláveis.
• Outros aspectos fisiopatológicos da evacuação de hematomas devem ser considerados nas hemorragias superficiais atípicas: preservação da penumbra perifocal, pressão de perfusão cerebral optimizada através da redução da PIC, e redução do efeito tóxico dos produtos de degradação do sangue no parênquima cerebral saudável.

Em relação ao tempo da intervenção cirúrgica, no ensaio STICH II, a análise do subgrupo mostrou uma vantagem nos pacientes que foram operados no prazo de 21 horas. Em contraste, a intervenção demasiado rápida (<4 horas) antes da estabilização interna está associada a um risco acrescido de hemorragia pós-operatória [9].

Para hemorragias hipertensivas, “típicas” dos gânglios basais em doentes idosos, a terapia conservadora continua a ser o método de escolha. No entanto, os resultados dos estudos em curso para este subgrupo especial são ainda aguardados (Quadro 2).

Profilaxia de hemorragias intracerebral

Os cuidados de saúde primários desempenham o seu papel na prevenção do OIPB. Antes de mais, isto inclui um óptimo controlo da tensão arterial e uma indicação restritiva para a anticoagulação. Além disso, com um número crescente de TAC e ressonâncias magnéticas a serem realizadas, cada vez mais aneurismas e malformações vasculares estão a ser detectados incidentalmente. Lidar com estas doenças tornou-se uma característica permanente dos centros especializados: Nas discussões interdisciplinares de casos, o risco do curso natural é ponderado em relação ao risco de tratamento de cada paciente individualmente. Se o risco de uma possível cirurgia ou intervenção superar o risco de hemorragia a longo prazo, é mais provável que seja tomada a decisão de uma abordagem observacional. Se determinados factores de risco estiverem presentes, tais como um aneurisma muito grande ou um historial de OCI na família, por outro lado, é mais provável que o tratamento da doença vascular seja aconselhado. O tratamento de aneurismas, malformações arteriovenosas ou fístulas durais arteriovenosas, cavernomas, tumores e lesões traumáticas deve ser estudado e discutido separadamente em conformidade.

Conclusão

A terapia de ICB é um desafio clínico que está associado a decisões difíceis de tomar. As hipóteses de um resultado positivo não podem ser optimizadas com base apenas em estudos de provas. É importante não só pensar e agir “com base em provas”, mas também conceber a terapia “paciente” e “baseada em instalações”, a fim de proporcionar ao paciente a terapia ideal com o melhor resultado possível. A situação clínica individual do paciente, incluindo a sua vontade e desejos, deve ser tida em conta. a vontade dos familiares, bem como as possibilidades da instituição de tratamento, são tão importantes como a utilização correcta das provas.

Literatura:

1. Hemphill JC, et al: American Heart Association Stroke Council. Conselho de Enfermagem Cardiovascular e do Acidente Vascular Cerebral. Conselho de Cardiologia Clínica. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015 Jul; 46(7): 2032-2060.
2. Ko SB, et al: Monitorização multimodalidade para optimização da pressão de perfusão cerebral em pacientes comatosos com hemorragia intracerebral. AVC 2011; 42(11): 3087-3092.
3. Poungvarin N, et al: Efeitos da dexametasona na hemorragia intracerebral supratentorial primária. N Engl J Med 1987; 316(20): 1229-1233.
4. Gaberel T, et al: Gestão da hemorragia intraventricular não traumática. Neurosurg Rev 2012; 35(4): 485-494.
5. Naff N, et al: o activador de plasminogénio tipo plasminogénio de baixa dose recombinante aumenta a resolução do coágulo na hemorragia cerebral: o ensaio de trombólise de hemorragia intraventricular. Stroke 2011; 42(11): 3009-3016.
6. Basaldella L, et al: drenagem ventricular externa isolada versus cirurgia endoscópica para hemorragia intraventricular grave: uma análise retrospectiva comparativa dos resultados e da dependência de shunt. Neurosurg Focus 2012; 32(4): E4.
7. Mendelow AD, et al, investigadores STICH: Cirurgia precoce versus tratamento conservador inicial em doentes com hematomas intracerebral supratentoriais espontâneos  no Ensaio Cirúrgico Internacional em Hemorragia Intracerebral (STICH): um ensaio aleatório. Lancet 2005; 365(9457): 387-397.
8. Mendelow AD, et al: Cirurgia precoce versus tratamento conservador inicial em doentes com hematomas intracerebral lobares supratentoriais espontâneos (STICH II): um ensaio aleatório. Lancet 2013; 382(9890): 397-408.
9. Morgenstern LB, et al: A hemorragia leva a um mau resultado na craniotomia ultra-arural para hemorragia intracerebral. Neurologia 2001; 56(10): 1294-1299.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(6): 8-13