Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida: uma actualização

A cirurgia metabólica é uma opção terapêutica promissora para o tratamento da obesidade mórbida. Isto porque há um elevado nível de evidência de que é mais eficaz do que a terapia conservadora para a diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e IMC mesmo abaixo dos 35 ^kg/m2.

Quando as primeiras cirurgias gastrointestinais foram desenvolvidas há mais de sessenta anos com o objectivo de tratar a obesidade mórbida, o principal objectivo era reduzir o peso. No entanto, tornou-se claro relativamente depressa que estas operações também melhoraram as comorbilidades associadas à obesidade, à esperança e à qualidade de vida, o que também teve um impacto a longo prazo nos custos dos cuidados de saúde. Há mais de vinte anos, já havia vários relatórios de altas taxas de remissão de diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) após o bypass gástrico. Seguiram-se dados animais mas também humanos sobre os mecanismos subjacentes ao efeito independente do peso dos métodos cirúrgicos bariátricos sobre o controlo glicémico e o metabolismo lipídico [1]. Isto deu origem ao termo “cirurgia metabólica”. Em 2015, peritos internacionais em endocrinologia, cirurgia, gastroenterologia e membros da comunidade de investigação reuniram-se em Londres para a segunda Cimeira de Cirurgia da Diabetes (DSS II) para avaliar as provas disponíveis até esse momento sobre o sucesso da cirurgia metabólica em comparação com a terapia médica convencional no tratamento do T2DM. Por um lado, formularam recomendações para o tratamento cirúrgico do T2DM na obesidade mórbida, mas por outro lado também forneceram uma avaliação das opções de tratamento para pacientes diabéticos com IMC <35 ^kg/m2 (Tab. 1). Estas directrizes DSS II foram o tema de um número inteiro de uma revista que até então tinha sido muito crítica em relação à cirurgia [2]. Desde então, as recomendações foram ratificadas por mais de cinquenta e cinco sociedades profissionais internacionais.

Que operação para que doente?

As medidas terapêuticas conservadoras para o tratamento da obesidade mórbida são muito raramente bem sucedidas a longo prazo (<4%) [3]. Em contraste, a cirurgia com um efeito permanente tem um sucesso de 90% [4,5]. Avaliar pré-operatoriamente qual o paciente que necessita de que tipo de cirurgia não é uma tarefa fácil. Procedimentos cirúrgicos puramente restritivos, tais como cirurgia de banda gástrica, apenas levam a uma perda de peso e redução das comorbilidades suficientes em cerca de 10% a longo prazo, uma vez que dificilmente mostram quaisquer efeitos metabólicos independentes da perda de peso [6]. O bypass gástrico proximal Roux-Y ainda é o padrão de ouro (Fig. 1) . Para além do seu efeito restritivo, este procedimento tem também um forte efeito metabólico. Tem um efeito malabsorvente apenas como efeito secundário indesejável sobre os micronutrientes (vitaminas e oligoelementos), mas não sobre os macronutrientes, ou seja, calorias. Uma vez que nenhum tecido é removido, a operação é potencialmente reversível. Hoje em dia, é realizada quase exclusivamente por laparoscopia. Complicações relevantes ocorrem em centros experientes em <1% dos casos. Temporariamente, a técnica laparoscópica levou a um aumento de uma complicação tardia clássica, hérnias internas, um deslocamento de segmentos de intestino delgado entre os espaços mesentéricos. Uma vez que estas lacunas são colmatadas durante o procedimento inicial, a taxa de hérnias internas diminuiu significativamente. Clinicamente, manifestam-se como dor abdominal pós-prandial, mais raramente como abdómen agudo com íleo. Outras complicações tardias são queixas de despejo. Ocasionalmente, podem ocorrer despejos tardios de material terapêutico-refractário, que em casos extremos (raros) levam à necessidade de reverter o procedimento. Mesmo com a substituição consistente de vitaminas e oligoelementos ao longo da vida, podem ocorrer sintomas de deficiência com todas as intervenções de redução de peso. Por conseguinte, os pacientes são encorajados a fazer check-ups regulares e a tomar suplementos adicionais se necessário. A obesidade mórbida é uma doença crónica que se pode repetir sob a forma de aumento de peso secundário e de recorrência de comorbilidades. Em cerca de 5% dos pacientes, é realizada uma intervenção de seguimento após uma nova avaliação interdisciplinar.

A cirurgia de desvio biopancreático (BPD) (Fig. 2) tem um efeito restritivo, malabsorvente e metabólico e é provavelmente o método de tratamento mais eficaz actualmente em termos de perda de peso e taxa de remissão T2DM (aproximadamente 95%). No entanto, o preço é bastante elevado com um aumento significativo da frequência das fezes, flatulência com mau cheiro e deficiências de micro e macronutrientes. Por conseguinte, esta operação só está em discussão se um peso corporal muito elevado e/ou morbidades secundárias graves não responderem às operações primárias mais simples. Em pacientes com um IMC extremamente elevado, esta operação é difícil de realizar laparoscopicamente num só passo. Por esta razão, foi desenvolvido um conceito em duas fases que consiste na gastrectomia primária do tubo (Fig. 3) e bypass gástrico ou BPD 1-2 anos mais tarde. Contudo, após os pacientes terem conseguido perder peso com sucesso apenas com a gastrectomia tubária, na medida em que este método mostrou efeitos metabólicos semelhantes aos do bypass gástrico [7–9], o procedimento tornou-se cada vez mais popular como a única intervenção primária. Já é realizado mais frequentemente do que o bypass gástrico em França, na Alemanha, no Médio Oriente e nos Estados Unidos.

Num estudo multicêntrico suíço randomizado, pudemos comparar resultados de cinco anos destes dois métodos cirúrgicos (gastrectomia tubária e bypass gástrico). Assim, a perda de peso não foi significativamente diferente com 61,5% de perda de peso em excesso por gastrectomia tubular e 68% por bypass gástrico. As taxas de remissão T2DM foram de 60% em ambos >, mas a dislipidemia e a doença do refluxo gastro-esofágico foram tratadas com mais sucesso com bypass. A qualidade de vida melhorou de forma idêntica em ambas as cirurgias, e a taxa de reoperação não foi significativamente diferente [10].

Outros procedimentos (bypass gástrico Omega Loop, procedimentos transgástricos endoscópicos, etc.) têm ainda de fornecer provas científicas da sua eficácia e segurança, pelo que não devem ser utilizados fora dos estudos na Suíça neste momento.

Vários factores influenciam a escolha da intervenção certa para o paciente individual. Assim, a extensão do excesso de peso, distribuição de gordura, idade, sexo, tipo e gravidade das comorbilidades, comportamento alimentar, hábitos intestinais, metabolismo (taxa metabólica basal, carboidratos e queima de gordura), possivelmente factores genéticos, compreensão das alterações dietéticas e fiabilidade esperada em termos de assistir aos exames de seguimento, bem como os desejos dos pacientes, são importantes no processo de selecção. Após avaliação interdisciplinar, a intervenção ideal para o paciente deve ser seleccionada em conjunto com o paciente, sabendo que não é possível um prognóstico exacto para o caso individual. O bypass gástrico é particularmente indicado em doentes com uma hérnia hiatal grande, refluxo grave, T2DM e dislipidemia. Bons candidatos à gastrectomia tubária são pacientes altamente motivados com IMC extremamente elevado num conceito em duas fases, pacientes com múltiplas aderências após cirurgia anterior ou grandes hérnias cicatriciais e possivelmente pacientes com doença inflamatória crónica do intestino.

Desenvolvimentos na Suíça

Antes da cirurgia bariátrica se tornar um serviço obrigatório reconhecido na Suíça, o Conselho Federal, através do Serviço Federal de Saúde Pública, encomendou à Sociedade Suíça interdisciplinar para o Estudo da Obesidade Mórbida e das Doenças Metabólicas (SMOB) a formulação de directrizes para o tratamento da obesidade mórbida. Quando as directrizes entraram em vigor em Fevereiro de 2011, a cirurgia bariátrica foi reconhecida como um serviço obrigatório para pacientes com IMC >35 kg/m2 após terapia conservadora mal sucedida durante um total de dois anos (um ano para IMC >50 ^kg/m2 ). Além disso, foram definidos critérios de qualidade relativos à selecção, preparação, tratamento e cuidados posteriores e desenvolvidos critérios quanto a quem está autorizado a realizar que operações. Foram definidos centros primários para as intervenções mais simples e centros secundários para as intervenções mais complexas (www.smob.ch). As directrizes foram revistas várias vezes. No início deste ano, o tratamento de adolescentes foi também implementado em cooperação com a Sociedade de Pediatria. É precisamente este grupo de pacientes que deve ser seleccionado e tratado com o maior cuidado.

Após a introdução da cirurgia bariátrica na Suíça, foi realizada uma “Avaliação da Tecnologia da Saúde” pelo Conselho Médico Suíço e publicada no final de 2016. O objectivo deste relatório HTA era avaliar a eficácia, segurança, rentabilidade e impacto orçamental, bem como os efeitos legais e éticos da cirurgia bariátrica em comparação com os tratamentos conservadores. Isto mostrou uma vantagem estatisticamente significativa da cirurgia sobre o tratamento conservador em termos de perda de peso, função corporal, redução na remissão de HbA1c e T2DM, e melhoria na hipertensão e dislipidemia. Além disso, a cirurgia foi considerada mais rentável em comparação com o tratamento convencional. Foi também observado que a Lei do Seguro de Saúde tem uma tendência para favorecer tratamentos conservadores, o que não se justifica de acordo com o relatório do Conselho Médico Suíço [11].

Após um aumento inicial do número de operações, o número de operações estabilizou em cerca de 5000 por ano em toda a Suíça (75% de derivações gástricas, 20% de operações de mangas gástricas e algumas operações de banda gástrica e BPD). Este número representa menos de 4% dos 140 000 pacientes que se qualificariam para a cirurgia bariátrica de acordo com os critérios.

Juntamente com a Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia, o SMOB está actualmente em processo de tornar a cirurgia metabólica acessível a pacientes com T2DM e IMC 30-35 ^kg/m2 pouco ajustável, como já é possível em Inglaterra, Índia, Israel e Espanha. Isto porque o IMC é menos decisivo como critério do que o estado metabólico. A Conferência de Directores de Saúde também tem como objectivo regular a cirurgia bariátrica complexa no âmbito da medicina altamente especializada. A cirurgia bariátrica na Suíça é caracterizada por uma qualidade muito elevada. A morbilidade precoce é de alguns por cento, a mortalidade é inferior a 1‰. Felizmente, a taxa de acompanhamento no nosso país é muito elevada em comparação internacional. Isto é importante não só para o paciente individual em termos de tratamento bem sucedido da obesidade crónica, mas também para o centro de tratamento, que pode optimizar continuamente a sua estratégia de tratamento através da análise dos seus próprios resultados.

Mensagens Take-Home

A cirurgia bariátrica tem muitos efeitos metabólicos independentes do peso, razão pela qual é chamada “cirurgia metabólica”.
O objectivo da cirurgia metabólica, para além da perda de peso, é melhorar ou mesmo remediar comorbilidades, prolongar a esperança de vida e melhorar a qualidade de vida, o que contribui para uma boa relação custo-eficácia.
Há provas elevadas de que a cirurgia metabólica é mais eficaz do que a terapia conservadora para a diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e o IMC também <35 ^kg/m2.
Na Suíça, a cirurgia metabólica é regulada por directrizes SMOB. O tratamento dos pacientes deve ser sempre interdisciplinar.
Aproximadamente 5000 operações são realizadas anualmente em toda a Suíça – com uma baixa taxa de morbilidade e uma taxa de acompanhamento muito elevada em comparação com outros países.

Literatura:

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Rubino F, et al: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016; 39: 861-877.
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Swiss Medical Board: Cirurgia bariátrica vs. tratamento conservador da obesidade e do excesso de peso. Avaliação. Relatório final 16 de junho de 2016.