Tratamento da insuficiência cardíaca grave – o que há de novo?

A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) actualizou recentemente as suas orientações. Consequentemente, a utilização de inibidores SGLT-2 é agora recomendada para todas as fases da insuficiência cardíaca com base nos ensaios EMPEROR-Preserved e DELIVER. Assim, para além da HFrEF, a HFmrEF e a HFpEF são agora também indicações de classe IA para a dapagliflozina ou a empagliflozina. Em ensaios clínicos, a utilização de inibidores SGLT-2 reduziu significativamente os internamentos por insuficiência cardíaca, em particular.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, independentemente da etiologia – as lesões estruturais ou funcionais do coração conduzem, mais cedo ou mais tarde, à insuficiência cardíaca. No que diz respeito às opções de tratamento medicamentoso, desde a publicação, há dois anos, das directrizes para a insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Algumas coisas estão feitas. Na ESC guideline 2021, apenas a insuficiência cardíaca com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (HFrEF) tinha uma recomendação para o uso de inibidores SGLT-2 (cotransportador de sódio-glicose 2) [1]. Entretanto, os resultados de ensaios aleatórios controlados sobre a eficácia e segurança da dapagliflozina e da empagliflozina levaram a que estes SGLT-2-i fossem também recomendados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermédia e preservada (ICFEm e ICFEp, respetivamente) [2]. Em suma, os inibidores SGLT-2 devem ser considerados para todos os doentes com insuficiência cardíaca, resumiu o Prof. Dr. med. Andreas Flammer, Médico Sénior, Clínica de Cardiologia, Hospital Universitário de Zurique [5]. Esta atualização baseia-se principalmente nos dados dos ensaios EMPEROR-Preserved e DELIVER, nos quais o objetivo primário combinado foi atingido em doentes com insuficiência cardíaca com FEVE >40% [3,4].

Dapagliflozina ou empagliflozina como parte do Quarteto Fantástico

O tratamento de doentes com insuficiência cardíaca grave (FEVE 41-49%) é muito semelhante ao da insuficiência cardíaca grave. Tanto para a HFrEF como para a HFmrEF, o padrão de ouro é que um representante de cada uma das seguintes combinações de quatro seja utilizado simultaneamente ou em rápida sucessão [1,2]:

Bloqueador do SRA (inibidor da ECA, ARNI, ARB), antagonista dos receptores mineralocorticóides (MRA), bloqueador beta e um inibidor do SGLT-2 (dapagliflozina ou empagliflozina) (Fig. 1) . Em doentes com sinais e sintomas de congestão, continua a ser recomendada a utilização de diuréticos.

Com um eGFR >40 ml/min, começa-se com uma combinação de quatro fármacos, com um eGFR 30-40 ml/min com uma combinação de três fármacos (beta-bloqueador, ARNI, SGLT-2-i), e com um eGFR 15-30 ml/min tem de se ter um pouco mais de cuidado, disse o orador. Por assim dizer, cada terapia de insuficiência cardíaca é inicialmente acompanhada por uma redução da TFGe e um aumento da creatinina. No entanto, não se deve deixar dissuadir por este facto. Uma TFGe mais baixa é desfavorável em termos de prognóstico, mas mesmo os doentes cuja TFGe desce abaixo dos 25 ml/min durante a terapêutica beneficiam do SGLT-2-i. “Esta é uma mensagem importante”, afirma o Prof. Flammer [5]. Este resultado deve-se, em parte, ao estudo DAPA-CKD, no qual os doentes com uma TFGe de 25-75 ml/min foram tratados com dapagliflozina 10 mg/d ou placebo, sendo que 11% dos 4304 participantes no estudo tinham insuficiência cardíaca. Para além do endpoint composto renal, que foi reduzido em 39% no braço da dapagliflozina, o risco de hospitalização relacionada com insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular foi também reduzido em 29% (hazard ratio [HR] 0,71; intervalo de confiança de 95% [KI]: 0,55-0,92; p=0,009) [6].

Resultados dos estudos DELIVER e EMPEROR-Preserved

Os resultados do estudo DELIVER sobre os efeitos da dapagliflozina (10 mg uma vez por dia) em comparação com o placebo em 6263 doentes com insuficiência cardíaca com FEVE >40% (classe II-IV da NYHA) foram publicados no ano passado [4]. Os critérios de inclusão incluíram uma concentração elevada de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml em ritmo sinusal ou ≥600 pg/ml em fibrilhação auricular) [4]. As análises mostraram que a dapagliflozina reduziu significativamente o endpoint primário de morte cardiovascular ou agravamento da insuficiência cardíaca (hospitalização relacionada com IC ou consulta de urgência de IC) (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p<0,001). A dapagliflozina também melhorou o peso dos sintomas. Os doentes com insuficiência cardíaca sem diabetes tipo 2 também apresentaram os benefícios observados com o SGLT-2-i [4]. A eficácia da dapagliflozina também foi consistente nos doentes que permaneceram sintomáticos apesar da melhoria da FEVE. Isto sugere que estes doentes também beneficiam dos inibidores do SGLT-2 [4,8].

O estudo EMPEROR-Preserved incluiu 5988 doentes com IC (classe II-IV da NYHA) com FEVE >40% e uma concentração plasmática elevada de NT-proBNP (>300 pg/ml em doentes em ritmo sinusal ou >900 pg/ml em doentes com fibrilhação auricular) [3,9]. Os participantes foram aleatorizados para empagliflozina (10 mg uma vez por dia) ou placebo. O endpoint primário foi um composto de morte cardiovascular ou hospitalização relacionada com a IC. Num seguimento mediano de 26,2 meses, a empagliflozina reduziu significativamente o endpoint primário (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Este efeito ocorreu em doentes com e sem diabetes tipo 2 e deveu-se principalmente a uma redução dos internamentos por insuficiência cardíaca no braço da empagliflozina [8,9].

Congresso: ZAIM Medidays

Literatura:

1. McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica: Desenvolvido pelo Grupo de Trabalho para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crónica da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) Com a contribuição especial da Associação de Insuficiência Cardíaca (HFA) da ESC. European Heart Journal 2021; 42(36): 3599-3726.
2. McDonagh TA, et al: 2023 Atualização focada das Diretrizes ESC 2021 para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca aguda e crônica. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627-3639.
3. Anker SD, et al: Empagliflozin na insuficiência cardíaca com uma fração de ejeção preservada. N Engl J Med 2021; 385: 1451-1461.
4. Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
5. “Andreas Flammer, MD, ZAIM Medidays, 01.09.2023.
6. Heerspink HJL, et al: Dapagliflozin em pacientes com doença renal crónica. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
7. Vaduganathan M, et al: Inibidores SGLT-2 em doentes com insuficiência cardíaca: uma meta-análise abrangente de cinco ensaios clínicos aleatórios. Lancet 2022; 400: 757-767.
8. Vardeny O, et al: Dapagliflozin na insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada: uma análise pré-especificada do ensaio DELIVER. Nat Med 2022; 28: 2504-2511.
9. Anker SD, et al: Características de base dos doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada no ensaio EMPEROR-Preserved. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383-2392.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 28-30 (publicado em 28.10.23, antes da impressão).