Tratamento de tumores ósseos primários da pélvis

A ressecção cirúrgica é a base da terapia para os sarcomas ósseos pélvicos. O tratamento é complexo e deve ser individualizado. Ao partilhar dados e conhecimentos especializados, a doença pode ser melhor compreendida. Uma abordagem a esta questão é a SwissSarcomaNetwork.

Os tumores malignos primários do osso, os chamados sarcomas do osso, são raros; o seu diagnóstico e terapia também requerem um elevado grau de interdisciplinaridade e coordenação. Dependendo da idade, da extensão da doença e da localização anatómica e tamanho do tumor, o tratamento deve ser individualizado. A cirurgia é a base da terapia e a ressecção microscopicamente completa está directamente correlacionada com a sobrevivência.

De acordo com o Instituto Rizzoli (www.ior.it), 16,5% de todos os tumores ósseos malignos primários são encontrados na pélvis. Os mais comuns incluem condrossarcoma (5,3%), sarcoma de Ewing (4,8%), osteossarcoma (3,2%) e acordeoma a 2%. A idade e a distribuição sexual dependem geralmente da biologia subjacente ao tumor.

Clarificação de um sarcoma pélvico

O diagnóstico de sarcomas ósseos na pélvis é complexo porque o tumor – especialmente se crescer intrapelvicamente – não é muitas vezes acessível à palpação durante muito tempo, e a dor é normalmente classificada inicialmente como não específica. A dor é principalmente influenciada pela localização anatómica da descoberta, e não pela biologia subjacente.  Não é raro que os sarcomas pélvicos já sejam relativamente grandes no momento do diagnóstico. É por isso que é importante considerar o diagnóstico do sarcoma pélvico como um diagnóstico diferencial em primeiro lugar [14].

Uma radiografia panorâmica pélvica já pode mostrar uma desfocagem do contorno, o que pode ser indicativo de um tumor pélvico. Os tumores maiores mostram a extensão da destruição óssea e permitem assim uma avaliação básica da estabilidade mecânica. Uma ressonância magnética de contraste i.v. (MRI-KM) é o método de escolha para caracterizar adequadamente a lesão. A localização anatómica na pélvis deve ser avaliada, assim como a relação com as estruturas neurovasculares, o periósteo e as estruturas articulares. A imagem do meio de contraste fornece informação sobre o fluxo sanguíneo à lesão e, portanto, a sua potencial agressividade.

Se a suspeita de um sarcoma ósseo ainda não puder ser excluída por imagens, deve ser sempre ordenada uma biópsia. A escolha da via de biopsia é crítica e deve ser feita de modo a poder ser removida durante a cirurgia subsequente sem contaminação evitável dos tecidos e abertura desnecessária de compartimentos adicionais, a fim de minimizar a sementeira de células tumorais e, assim, o risco de recorrência local. De preferência, a biópsia é realizada por uma unidade de esclarecimento bem coordenada de radiologista intervencionista, patologista e cirurgião. A fim de minimizar a sementeira de células tumorais, deve ser realizada uma biópsia pontiaguda, uma vez que, ao contrário de uma biópsia aberta (com 32%), o risco é significativamente menor a 0,37% [1,2].

O processamento de uma amostra de biopsia é crítico e deve, pelo menos, ser objecto de leitura cruzada por um patologista de referência. As análises moleculares fazem hoje parte da clarificação inicial padrão, mas não podem ser oferecidas ou interpretadas em todo o lado. Um trabalho inicial numa unidade de esclarecimento com patologistas de referência também ajuda a evitar atrasos desnecessários para o doente na realização do diagnóstico. Se a malignidade de um achado for confirmada, deve ser efectuado um exame de “encenação” para excluir metástases nos pulmões (através de tomografia computorizada) ou ossos (cintilografia esquelética, PET-CT ou RM de corpo inteiro).

Tratamento neo-adjuvante

O tratamento neo-adjuvante dos sarcomas pélvicos depende da biologia do tumor [12]. Os condrossarcomas são geralmente resistentes à radiação e à quimioterapia, e a cirurgia continua a ser o tratamento de escolha; a terapia (neo-)adjuvante não é necessária. Os doentes com sarcoma de Ewing são geralmente submetidos a uma terapia combinada, começando com a terapia pré-operatória de indução VIDE (https://sarcoma.surgery/pdf/ewing-sarkom ) durante cerca de 16 semanas, seguida de cirurgia e depois oito ciclos VAC durante mais 23 semanas. A indicação para radioterapia concomitante está a sofrer uma mudança, na qual está agora também a ser cada vez mais realizada para ressecções R0 [11].

Os pacientes com osteossarcoma também são tratados com terapia combinada. A quimioterapia por indução inclui adriamicina, cisplatina, ifosfamida e metotrexato de alta dose, de acordo com o protocolo de estudo EURAMOS, com a continuação da terapia após a cirurgia a ser adaptada ao risco. Os acordomas são frequentemente avançados localmente e historicamente o tratamento tem sido baseado ou em cirurgia ou em combinação com radioterapia. A radioterapia com iões de partículas pode ser uma alternativa eficaz à ressecção cirúrgica, embora não estejam disponíveis estudos robustos e comparativos. Estão a ser testados tratamentos sistémicos como os inibidores da tirosina cinase [12].

Tipos de ressecção

A terapia cirúrgica é a base do tratamento de tumores pélvicos malignos primários com intenção curativa. A extensão de uma ressecção cirúrgica da pélvis depende da extensão anatómica do tumor e deve ser definida, planeada e realizada com base na ressonância magnética pré-operatória. O objectivo é remover microscopicamente o tumor completamente independentemente da biologia (também para um condrossarcoma G1, por exemplo) com uma distância de segurança adequada tendo em conta as barreiras anatómicas (sem definir uma medida métrica).

As ressecções cirúrgicas da pélvis – ou em termos técnicos também chamadas hemipelvectomias – dividem-se em hemipelvectomias internas e externas. Neste último caso, o membro associado é também removido, uma chamada amputação do “quarto traseiro”. Relativamente à indicação, deve ser avaliada a infiltração tumoral da articulação da anca, das estruturas nervosas (nervo ciático) bem como  das estruturas vasculares (A.V.iliaca communis e ramos). Se pelo menos duas das três estruturas mencionadas tiverem de ser ressecadas devido à infiltração de tumores, uma hemipelvectomia externa é geralmente considerada. As ressecções pélvicas parciais com preservação do membro inferior são chamadas hemipelvectomias internas. Segundo Enneking, estes estão divididos em quatro tipos, sendo possíveis várias combinações (Fig. 1) . As ressecções de tipo I podem ser realizadas com ou sem interrupção do anel pélvico, e estendem-se desde a articulação SI até ao acetábulo. As ressecções de tipo II referem-se ao acetábulo e as ressecções de tipo III ao púbis. Dependendo da extensão do tumor, podem ser parciais ou completas.  Os sarcomas pélvicos podem atravessar a articulação SI, exigindo uma ressecção tipo I-IV, ou uma ressecção tipo I-II, tipo II-III ou tipo I-II-III se infiltrarem no acetábulo ou no púbis. No caso de ressecções do sacro (ressecções do tipo IV), a extensão do tumor proximal, em particular, deve ser registada por imagem. O nível da osteotomia é então determinado pela relação do tumor com as raízes nervosas, que podem ser preservadas ao máximo com uma margem de segurança adequada. Dependendo da extensão do tumor, deve ser considerada uma co-resecção do ílio (ressecção tipo IV-I).

As ressecções da pélvis são anatomicamente complexas, razão pela qual os implantes de navegação ou de incisão específica do paciente (PSI) são frequentemente utilizados para as operações [15,16]. Isto permite que as incisões sejam feitas com uma precisão milimétrica após planeamento prévio em 3D.

Reconstruções

As hemipelvectomias externas não requerem normalmente uma reconstrução óssea. Se se desenvolver uma escoliose secundária, associada a sintomas clínicos, pode ser considerada a estabilização da junção lombo-pelvica. Os tecidos moles são frequentemente cobertos com uma aba de tecido mole glúteo. Mesmo que as veias ilíacas internas tenham de ser ligadas devido à extensão do tumor, o fornecimento de sangue a este lóbulo é geralmente garantido. Em alternativa, o omentum majus pode ser utilizado como retalho vascularizado de tecido mole. No caso de extensão do tumor principal para extrapelvico glúteo, o retalho anterior de tecido mole dos músculos quadríceps é preferido para cobertura de tecido mole, com base nos vasos femorais.

Nas hemipelvectomias internas, o tipo de reconstrução depende da extensão da ressecção. A reconstrução em si deve ser individualizada para cada paciente e depende de muitos outros factores, tais como a idade do paciente ou a presença de metástases.

Numa ressecção de tipo I, a reconstrução não é necessária desde que o anel pélvico seja preservado. Se a ponte óssea sobre o foramen ischiadicum majus for demasiado fraca, pode ser utilizado um aloenxerto ou auto-enxerto do resto da pélvis para reforço. Se a continuidade for interrompida, a reconstrução deve ter lugar sempre que possível. O objectivo é alcançar estabilidade mecânica imediata com parafusos pediculares (lombares e sacros, bem como nos pilares anterior e posterior) e hastes, e adicionalmente alcançar estabilidade biológica a longo prazo através da inserção de um auto-enxerto de fíbula (não) vascularizada ou então de um aloenxerto para que a função normal possa resultar [7].

Nas ressecções de tipo II, a reconstrução deve ser realizada, se possível, para restaurar a continuidade do anel pélvico e assim melhorar a estabilidade da pélvis e a função da articulação da anca. Estão disponíveis várias opções de reconstrução, cuja escolha depende, entre outras coisas, da extensão da ressecção local. As próteses “fora da prateleira” podem ser utilizadas desde que haja osso suficiente no ílio para permitir uma ancoragem segura. Alternativamente, estão disponíveis opções protéticas feitas à medida, onde a empresa de implantes 3D imprime o implante protético com base numa digitalização CT para reflectir a anatomia específica do paciente. Alternativamente, o metal “trabecular” pode ser utilizado onde a porção óssea em falta pode ser construída intra-operatoriamente para que uma prótese possa ser montada. Como alternativa à reconstrução protética, pode ser utilizado um aloenxerto “a granel” no sentido de um composto aloenxerto-prótese. Devido à considerável taxa de complicações, esta opção é utilizada com menos frequência hoje em dia. O auto-enxerto pasteurizado é utilizado como outra opção, mas muito específica. Assim que a ressecção estiver completa, o tumor é curado e a preparação macroscópica sem tumor é irradiada extracorporalmente com 50-90 Gy, opcionalmente aumentada com cimento e reinserida no doente [8].

As ressecções pélvicas de tipo III podem ser unilaterais ou bilaterais. Os primeiros são ainda divididos em completos e incompletos, dependendo se o anel pélvico é mantido em continuidade ou não. A reconstrução não é necessária em todas as situações.

As ressecções do tipo IV afectam o sacro, em que o nível da osteotomia se refere à vértebra sacral correspondente ou à raiz nervosa associada. O Distal S2-S3 é normalmente operado apenas do lado dorsal; se a osteotomia for proximal, recomenda-se a abordagem a partir do anterior e posterior combinados. Uma reconstrução óssea só é necessária se a primeira vértebra sacral não puder ser completamente preservada [6]. Uma ressecção distal a S3 normalmente não mostra défices funcionais, enquanto que as ressecções incluindo as raízes nervosas S2 podem levar a uma incapacidade permanente de esvaziamento da bexiga e do intestino, o que é muito incapacitante para o paciente. Infelizmente, as reconstruções destas raízes nervosas não mostraram qualquer ganho funcional. No entanto, são frequentemente observadas perturbações de cicatrização de feridas durante estas operações. A indicação para a reconstrução de tecidos moles deve, portanto, ser dada generosamente, por exemplo aba de deslocamento glúteo, uma aba perfuradora lombar, ou uma aba transabdominal de VRAM. Contudo, muitas vezes, os tumores na pélvis são relativamente grandes e ocupam várias das zonas acima mencionadas, pelo que é necessária uma combinação de tipos de ressecção.

No caso de uma ressecção de tipo I-IV (ou IV-I), as reconstruções podem ser efectuadas de forma análoga às ressecções de tipo I.

Para ressecções de tipo I-II (ou II-I), as decisões devem ser tomadas individualmente; as reconstruções são análogas às listadas nas ressecções de tipo I. O ponto crítico, contudo, é a localização da osteotomia na articulação sacroilíaca. Embora a impressão 3D baseada em CT possa ser utilizada para restaurar qualquer defeito com precisão anatómica através de uma prótese “à medida”, no caso de osteotomia vertical, a estabilidade é praticamente impossível de alcançar a longo prazo por razões mecânicas e a regra é a falha do implante. Por esta razão, uma “anca de flanco” ou a chamada artroplastia de ressecção Friedmann-Eilber [10] é frequentemente utilizada para defeitos extensos. Uma modificação é a utilização de dois tubos de Trevira, o primeiro fixado do fémur ao sacro, e um segundo formando um laço à sua volta, puxando do ramo superior do púbis para o ísquio, resultando numa suspensão (Fig. 2).

• As ressecções de tipo II-III (ou III-II) são reconstruídas da mesma forma que as ressecções de tipo II.
• As ressecções de tipo I-II-III são reconstruídas conforme mencionado nas ressecções de tipo II-III.

As exenterations ocupam uma posição especial. A exenteração posterior é normalmente realizada primeiro anteriormente por laparotomia e dissecção do tumor intraperitoneal e/ou retroperitoneal, e depois o paciente é reposicionado e completado dorsalmente por sacrectomia. A exenteração anterior também começa com uma laparotomia e dissecção do tumor a fim de depois expor a via do estroma pélvico após extrapelvina a fim de completar por sinfissectomia bilateral (ou ressecção tipo III).

Desafios e resultados cirúrgicos

As ressecções cirúrgicas da pélvis são exigentes e requerem uma grande compreensão no planeamento, bem como uma óptima cooperação interdisciplinar na implementação. O princípio é que quanto maior a distância de segurança, maior o controlo potencial do tumor e maior a potencial perda funcional. Além disso, as distâncias de segurança não podem ser definidas nas extremidades como habitualmente, porque não existem compartimentos correspondentes. Relativamente à função, deve ser tido em conta que uma reconstrução do anel pélvico não conduz necessariamente a uma boa função. Isto porque uma ressecção dos músculos abdutores ou uma raiz nervosa ou nervo principal pode levar a perdas funcionais consideráveis.

Os doentes com osteossarcoma da pélvis têm um prognóstico relativamente pobre com uma sobrevivência de 5 anos de cerca de 40% [5]. Curiosamente, o valor da quimioterapia neoadjuvante é até questionado [13]. Os doentes com sarcoma de Ewing da pélvis atingem uma sobrevivência de 5 anos de 37% [9]. Em pacientes com condrossarcoma, a sobrevivência está directamente correlacionada com a classificação. A taxa de mortalidade é de 3% para G1, 33% para G2 e 54% para G3, sendo que, para além da classificação, as margens de segurança da ressecção e o tamanho dos tumores correlacionam-se directa e negativamente [3]. A mesma correlação aplica-se também a doentes com cordomas sacrais, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 74% [4].   

Perspectivas

Apesar da terapia de combinação máxima, os sarcomas pélvicos ainda estão associados a um mau prognóstico. A cirurgia é a base da doença localizada, e a ressecção incompleta do tumor correlaciona-se com um controlo deficiente do tumor, levando frequentemente à morte. Para melhor compreender estas doenças, precisamos de um melhor intercâmbio interdisciplinar, tanto a nível local como nacional e internacional. Isto requer uma solução do pensamento clássico em disciplinas (a chamada “medicina centrada na disciplina”) para a “medicina centrada no problema”, a fim de tratar os nossos pacientes da melhor forma possível. Uma abordagem a isto é a SwissSarcomaNetwork (www.swiss-sarcoma.net).

Mensagens Take-Home

• Os sarcomas ósseos da pélvis são raros, o prognóstico em comparação com os sarcomas ósseos das extremidades é pior.
• A avaliação e tratamento de pacientes com sarcomas ósseos da pélvis requerem um elevado grau de interdisciplinaridade e coordenação.
• A cirurgia é o pilar principal da terapia, especialmente em doenças localizadas.
• A doença pode ser melhor compreendida através do intercâmbio supraregional ou internacional de dados e conhecimentos especializados.

Literatura:

1. Barrientos-Ruiz I, et al: Será a Biopsia uma preocupação com a Sementeira e a Recorrência Local em Sarcomas? Clin Orthop Relat Res 2017; 475: 511-518.
2. Berger-Richardson D, Swallow CJ: sementeira do tracto de agulha após biopsia percutânea do sarcoma: considerações de risco/benefício. Cancro 2017; 123: 560-567.
3. Bus MPA, et al: Conventional Primary Central Chondrosarcoma of the Pelvis: Prognostic Factors and Outcome of Surgical Treatment in 162 Patients. The Journal of Bone and Joint Surgery 2018; 100: 316-325.
4. Fuchs B, et al: Gestão operativa do acordeoma sacral. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2211-2216.
5. Fuchs B, et al: Osteosarcoma da pélvis: análise dos resultados do tratamento cirúrgico. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467: 510-518.
6. Hugate RR, et al: Efeitos mecânicos da sacrectomia parcial: quando é necessária a reconstrução? Clin Orthop Relat Res 2006; 450: 82-88.
7. Krieg AH, Hefti F: Reconstrução com enxertos fibulares não-vascularizados após ressecção de tumores ósseos. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 215-221.
8. Krieg AH, Mani M, Speth BM, Stalley PD: irradiação extracorporal para reconstrução pélvica no sarcoma de Ewing. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 395-400.
9. Laitinen M, et al: Resultado de Sarcomas Ossos Pélvicos em Crianças. J Pediatr Orthop. 2016.
10. Schwartz AJ, et al: A Artroplastia de Ressecção Friedman-Eilber da Pélvis. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2825-2830.
11. Whelan J, et al: A sobrevivência é influenciada por abordagens. Clin Sarcoma Res. 2018:1-13.
12. Whelan JS, Davis LE. Osteosarcoma, Condrossarcoma, e Acordoma. Journal of Clinical Oncology 2018; 36: 188-193.
13. Xu J, Xie L, Guo W: Quimioterapia Neoadjuvante Seguida de Cirurgia Atrasada. Clin Orthop Relat Res 2018: 1.
14. Fuchs B, et al.: Avaliação pré-terapêutica e definição da estratégia em doentes com tumores ósseos e de tecidos moles. Luzerner Arzt 2017; 109: 1-5.
15. Jentzsch T, et al: Ressecção tumoral na pélvis utilizando planeamento tridimensional e instrumentos específicos do paciente: uma série de casos. Mundo J Surg Oncol 2016 14(1): 249.
16. Sternheim A, et al: A navegação guiada por tomografia computorizada de feixe cônico em osteotomias complexas melhora a precisão a todos os níveis de competência: um estudo que avalia a precisão e a reprodutibilidade dos cortes ósseos de costura. J Bone Joint Surg Am 2018: 100 (10).

InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2018; 6(5): 8-12.