Os sintomas característicos da rosácea sobrepõem-se frequentemente, de modo que a terapia medicamentosa deve ser adaptada aos sintomas individuais. Esta é uma das mensagens chave das actuais recomendações da ROSCO. As terapias combinadas são frequentemente utilizadas na prática clínica e também se revelaram frequentemente superiores à monoterapia em vários estudos, como mostra uma análise secundária recente.
A rosácea é uma doença cutânea inflamatória crónica comum que afecta sobretudo os adultos. De acordo com dados epidemiológicos, cerca de 80% dos doentes com rosácea têm mais de 30 anos de idade [1,2]. A terapia moderna para a rosácea baseia-se no fenótipo da doença e não nos subtipos individuais. Esta é uma das mensagens chave do Painel do Consenso ROSacea (ROSCO) numa actualização das recomendações publicadas em 2020 [1]. Esta alteração na classificação baseia-se no facto de a classificação do subtipo anterior não reflectir suficientemente as manifestações observadas na prática, uma vez que na realidade os sintomas se sobrepõem frequentemente. Por conseguinte, o tratamento deve ser principalmente orientado para os sintomas da doença. Estes são principalmente eritema persistente, ruborização, telangiectasia, pápulas com/sem pústulas, alterações fítmicas na pele e manifestações oculares [2]. Em ligação com a revisão dos critérios de classificação, o painel da ROSCO também adaptou as recomendações baseadas em provas para a terapia de primeira linha. Estas foram resumidas num artigo publicado no ano passado em DERMATOLOGIE PRAXIS [3].
Para expandir o espectro do tratamento e conseguir uma eficácia optimizada, a combinação de diferentes substâncias medicamentosas é uma estratégia comprovada. Qual é a base de provas sobre isto? Esta foi uma das questões colocadas por van Zuuren et al. [4] na sua análise secundária. A equipa de investigação deparou-se com uma série de ensaios randomizados que avaliaram o uso de ivermectina, doxiciclina, brimonidina e metronidazol como única terapia ou em combinação com uma segunda substância. Estes são medicamentos que são usados rotineiramente na Suíça (Tab. 1) .
ivermectina tópica mais doxiciclina oral
Um estudo publicado em 2020 investigou o uso combinado de ivermectina tópica e doxiciclina oral 40 mg com libertação de drogas alteradas. Ambas as substâncias aliviam principalmente a inflamação. Num ensaio aleatório, fase IIIb/IV cego pelo investigador, 273 sujeitos com rosácea grave (IGA 4) foram avaliados para tratamento com ivermectina 1% creme mais doxiciclina de libertação modificada oral em comparação com ivermectina 1% creme mais placebo [5]. Após 23 semanas, ambos os regimes de tratamento resultaram numa redução do número de lesões, mas a terapia combinada provou ser mais eficaz (80,3% vs. 73,6%; p=0,032). Além disso, a aplicação combinada mostrou um início de acção mais rápido. Já na semana 4, significativamente mais participantes no estudo alcançaram IGA 0 (11,9% vs 5,1%; p=0,043) e regressão completa (100%) da lesão (17,8% vs 7,2%; p=0,006). Ambos os grupos de tratamento experimentaram melhorias no eritema, sensações de picadas, queimadura da pele, ruborização e manifestações oculares. E em todas as condições de estudo, apenas foram relatados alguns efeitos adversos.
Brimonidina tópica mais ivermectina tópica
A brimonidina tópica, que reduz principalmente o eritema, e a ivermectina tópica, que é utilizada para reduzir as lesões inflamatórias, são opções de tratamento comuns para a rosácea. Num ensaio duplo-cego controlado aleatoriamente envolvendo 190 indivíduos com rosácea moderada a grave (pontuação IGA 3-4 numa escala de 0-4), foi estudada a combinação de gel 0,33% de brimonidina de manhã e creme 1% de ivermectina à noite [6]. O primeiro grupo (n=49) foi tratado com a terapia combinada durante 12 semanas, o segundo grupo (n=46) recebeu placebo de brimonidina de manhã e creme de ivermectina a 1% à noite durante as primeiras 4 semanas. Posteriormente, esta subamostra foi tratada com gel 0,33% de brimonidina de manhã e creme 1% de ivermectina à noite durante 8 semanas. No terceiro grupo (n=95), o placebo brimonidina foi utilizado de manhã e o placebo ivermectina à noite durante as 12 semanas.
Os resultados foram publicados em 2017 e mostraram que mais sujeitos no primeiro grupo atingiram uma pontuação IGA de 0 ou 1 em comparação com os grupos de placebo (55,8% vs. 36,8%; p=0,007) [6]. Os benefícios da combinação de brimonidina mais ivermectina surgiram já na 4ª semana com uma taxa de sucesso do IGA de 22,4%. O grupo 2, que foi tratado apenas com ivermectina (sem brimonidina) durante as primeiras 4 semanas, alcançou uma taxa de sucesso IGA de 13% e o grupo placebo 9,5%. A redução do eritema e das lesões inflamatórias, bem como as melhorias subjectivamente perceptíveis relatadas pelos pacientes, apoiam o valor acrescentado do tratamento combinado de gel de brimonidina mais creme de ivermectina em comparação com a monoterapia.
Metronidazol tópico mais doxiciclina
Num ensaio aleatório duplo-cego com 72 participantes no estudo, a combinação de doxiciclina de libertação modificada mais metronidazol tópico 1% gel (1×/d) foi comparada com monoterapia de metronidazol tópico 1% gel (1×/d) em doentes com rosácea ligeira a moderada [7]. O tratamento combinado resultou numa redução significativamente melhor das lesões inflamatórias em comparação com a monoterapia. Este efeito já era evidente na semana 4 e permaneceu significativo até à semana 12 (13,86 vs 8,47 lesões; p=0,002). Na semana 12, os resultados em termos de pontuação IGA e eritema foram significativamente melhores no braço do tratamento com terapia combinada.
Resultados semelhantes foram obtidos noutro ensaio aleatório duplo-cego comparando doxiciclina 20 mg mais metronidazol 0,75% gel duas vezes por dia com metronidazol 0,75% e placebo em 40 doentes com rosácea durante um período de 16 semanas [8]. Em resumo, a estratégia de tratamento combinado revelou-se superior à monoterapia em ambos os estudos.
Literatura:
- Schaller M, et al: Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. British Journal of Dermatology 2020; 182(5): 1269-1276.
- Reinholz M, et al: Patogénese e clínica da rosácea como chave para uma terapia orientada para os sintomas. JDDG 2016; 14(S6): https://doi.org/10.1111/ddg.13139_g
- Peter M: Rosacea: O novo diagnóstico baseado no fenótipo provou o seu valor. DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(5): 42-45.
- van Zuuren EJ, et al: Rosacea: Novos Conceitos de Classificação e Tratamento. Am J Clin Dermatol 2021. https://doi.org/10.1007/s40257-021-00595-7
- Schaller M, et al: Um estudo aleatório fase 3b/4 para avaliar o uso concomitante de creme de ivermectina tópica 1% e cápsulas de doxiciclina 40-mg de libertação modificada, versus creme de ivermectina tópica 1% e placebo no tratamento da rosácea grave. J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.
- Gold LS, et al: Tratamento da rosácea com uso concomitante de creme 1% de ivermectina tópica e gel 0,33% de brimonidina: um estudo aleatório, controlado por veículo. J Drogas Dermatol 2017; 16: 909-916.
- Fowler JF Jr: efeito combinado da dose anti-inflamatória de doxiciclina (40-mg de doxiciclina, usp cápsulas de libertação controlada de mono-hidratos) e gel tópico metronidazol 1% no tratamento da rosácea. J Dermatol Drogas 2007; 6: 641-645
- Sanchez J, et al: Um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, do efeito combinado de comprimidos de 20 mg de hiclato de doxiciclina e metronidazol 0,75% de loção tópica no tratamento da rosácea. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 791-797.
- Swissmedics: Medicinal product information, (último acesso 18.05.2021)
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(3): 40-41
