Tratamento holístico com vista a efeitos cardiorenais

O documento de posição de 2022 da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of Diabetes (EASD) propõe a implementação de uma abordagem holística, de tratamento multimodal na gestão da diabetes tipo 2, que é orientada para uma perspectiva de duração de vida. O estado cardiorenal dos pacientes é tido em conta na selecção da terapia medicamentosa.

As recomendações consensuais advogam uma abordagem de cuidados integrados para a diabetes tipo 2 que também tem em conta as doenças concomitantes, determinantes sociais, barreiras aos cuidados e preferências individuais (Fig. 1) [1]. O objectivo geral do tratamento da diabetes tipo 2 é manter a qualidade de vida e evitar complicações. O controlo do peso é um componente importante da gestão holística da diabetes. Para além de uma dieta equilibrada, é importante fazer exercício físico suficiente. Numerosos estudos científicos mostram que as medidas para promover a autogestão da diabetes podem melhorar o controlo da glicemia e outros resultados relevantes e reduzir as hospitalizações e a mortalidade por todas as causas. A implementação de um estilo de vida promotor de saúde deve ser mantida em paralelo com as terapias medicamentosas. Actualmente, para além da metformina, os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores de GLP-1, em particular, são pilares importantes da farmacoterapia. Sulfonylureas e inibidores de DPP-4 tornaram-se menos importantes em comparação com o passado [1].

O tratamento Metformin por si só é frequentemente insuficiente

Para a maioria dos diabéticos, a metformina continua a ser a terapia de ‘primeira linha‘ para o tratamento da hiperglicemia. Para além da eficácia de diminuição do glucose-baixo e do baixo risco de hipoglicemia, não há praticamente nenhum ganho de peso com que se preocupar e os custos são baixos. No entanto, a monoterapia com metformina não é muitas vezes suficiente para manter os níveis de glicose no sangue dentro da gama alvo. Para a selecção de outros agentes como suplementos, a eficácia do glucose-baixo em relação ao perfil de efeito secundário é um critério importante. O mesmo se aplica se outras classes de medicamentos tiverem de ser utilizadas devido a contra-indicações ou intolerância [2,3]. O documento de consenso ADA/EASD salienta que deve ser dada especial atenção aos subgrupos de doentes para os quais a hipoglicemia é particularmente perigosa, tais como os idosos e os frágeis, ao seleccionar medicação anti-hiperglicémica. Ao utilizar sulfonilureias ou insulina, é aconselhável considerar valores-alvo menos rigorosos ou uma mudança na terapia em tais situações. Em particular, os diabéticos com risco aumentado de doenças cardiorrenais podem beneficiar grandemente dos efeitos cardio e nefroprotectores das modernas classes de substâncias dos inibidores SGLT-2 (SGLT-2-i) e dos agonistas receptores da GLP-1 (GLP-1-RA). Portanto, de acordo com as recomendações do consenso ADA/EASD, todos os diabéticos com doença renal crónica (eGFR <60 ml/min por 1,73^m2 ou quociente de creatinina albumina >3,0 mg/mmol) devem ser oferecidos ou um SGLT-2-i ou um GLP-1-RA.

GLP-1-RA e SGLT-2-i: valor acrescentado através de benefício adicional de protecção de órgãos

Em doentes com insuficiência cardíaca (HFrEF e HFpEF)* recomenda-se a utilização de um SGLT-2-i. As comparações meta-analíticas dos ensaios de resultados cardiovasculares (CVOTs) que avaliam o SGLT-2-i confirmaram que esta classe de agentes reduziu a MACE (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular), a hospitalização por insuficiência cardíaca e um parâmetro renal composto na comparação placebo [4,5]. O mecanismo de acção do SGLT-2-i é aumentar a excreção da glucose renal através da inibição do co-transportador-2 de sódio-glucose (SGLT-2) no túbulo proximal do rim, através do qual 90% da glucose filtrada glomerular é reabsorvida [6]. Em relação à GLP-1-RA, uma meta-análise de CVOT relevantes demonstrou a superioridade placebo desta classe de substância em relação ao MACE e aos seus componentes individuais, bem como em relação a um parâmetro renal composto (incluindo albuminúria) [7]. Os agonistas receptores da GLP-1 imitam a acção da hormona endógena GLP-1 (peptídeo-1 semelhante ao glucagon), que estimula a libertação de insulina dependente do glucose-dependente do pancreático β-células e suprime a secreção do glucagon. A GLP-1 também provoca um atraso no esvaziamento gástrico e inibição do apetite, o que contribui para a perda de peso [6].

* HFrEF= falha de coração com fracção de ejecção reduzida, HFpEF= falha de coração com fracção de ejecção preservada

As terapias combinadas oferecem vantagens

O uso precoce de combinações de drogas permite um controlo mais rigoroso da glicemia do que a monoterapia com as drogas individuais. Portanto, as terapias combinadas são indicadas naquelas cujos níveis de _HbA1c >estão 1,5% acima do objectivo (≥70 mmol/mol para a maioria) [3]. Especialmente em adultos jovens com diabetes tipo 2, deve procurar-se um controlo glicémico imediato e sustentado sempre que possível para reduzir o risco de complicações relacionadas com a diabetes durante toda a vida. As recomendações da ADA/EASD especificam um _HbA1c<53 mmol/mol como valor-alvo. Além disso, segundo os conhecimentos actuais, a fisiopatologia dos danos micro e macrovasculares tem mais em comum do que se supunha anteriormente, sugerindo que a prevenção da doença microvascular também contribui para uma redução das complicações macrovasculares a longo prazo [9]. Há cada vez mais provas do benefício potencial do tratamento combinado com um SGLT-2-i e uma GLP-1 RA. Uma análise post-hoc dos dados do Estudo Exenatide de Redução de Eventos Cardiovasculares (EXSCEL) sugere que a combinação de exenatide (uma vez por semana) com um SGLT-2-i reduz a mortalidade por todas as causas e atenua o declínio do eGFR em comparação com o tratamento com exenatide como monoterapia [10].

Com todas as terapias de combinação, é importante considerar as interacções medicamentosas e verificar se a adesão ainda é mantida face a um plano de tratamento mais complexo. A este respeito, a utilização de combinações fixas tem-se revelado um sucesso.

Avaliar a terapia regularmente e ajustar se necessário

A resposta ao tratamento deve ser revista a intervalos regulares, tanto em termos de eficácia _(HbA1c, peso) como em termos de segurança e efeitos protectores dos órgãos. Embora a maioria dos diabéticos exija a intensificação da terapia com glucose-baixamento do sangue à medida que progridem, alguns podem precisar de reduzir ou interromper a medicação, quer por razões de eficácia ou devido a efeitos secundários, quer quando os alvos da glicemia precisam de ser ajustados devido a mudanças nas circunstâncias clinicamente relevantes (por exemplo, desenvolvimento de doenças concomitantes ou mudanças relacionadas com a idade). Se os níveis de _HbA1c forem inferiores a 48 mmol/mol (6,5%) ou bem abaixo do alvo individual de glicemia, os medicamentos associados a um risco acrescido de hipoglicemia devem ser descontinuados ou reduzidos na dose.

O papel da insulina no tratamento da diabetes tipo 2

A principal vantagem da insulinoterapia é que reduz a glicemia de forma dose-dependente e é eficaz para quase todos os graus de hiperglicemia. Os desafios incluem a titulação para uma óptima eficácia da insulina, a necessidade de monitorização regular da glicose, o risco de hipoglicémia e possível ganho de peso. Os vários insulinos disponíveis no mercado diferem principalmente no seu efeito de flare-up e pico. NPH e análogos modernos de insulina de acção prolongada estão disponíveis como insulinas de acção prolongada. Tanto a glargina de insulina U100 como a insulina degludec demonstraram segurança cardiovascular em CVOTs específicos [11,12]. De acordo com as recomendações consensuais, os análogos de insulina de acção prolongada devem ser preferidos à insulina NPH para a insulinoterapia basal, especialmente devido ao risco reduzido de hipoglicémia nocturna [13]. Uma educação abrangente sobre o auto-controlo dos níveis de glicose, bem como nutrição, auto-dosagem de insulina e técnica de injecção é extremamente importante. Neste contexto, é também importante abordar a forma como a hipoglicémia pode ser prevenida ou tratada [2,3]. A monitorização contínua da glucose (CGM) pode ser muito útil para diabéticos insulino-dependentes do tipo 2 [16]. Seringas pré-cheias, auto-injectores e insufladores intranasais estão disponíveis para a administração de glucagon em hipoglicémia grave [14].

Literatura:

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