Tratar correctamente a otite média

A epidemiologia diz uma palavra séria: a otite média (OM) é a ocasião mais comum de tratamento com antibióticos na infância, com 71% de todas as crianças que sofrem de otite média aguda (OMA) durante os primeiros 24 meses de vida, metade das quais experimentam mais de três episódios de OMA. E tanto o AOM como as suas formas crónicas podem causar complicações que ameaçam a vida. Uma forte diminuição na prevalência de OM desde 1990 é encorajadora – devido principalmente a vacinações pneumocócicas e influenza (altamente eficientes especialmente LAIV) e à diminuição da exposição ao fumo do cigarro.

A otite média refere-se a todas as doenças inflamatórias dos espaços do ouvido médio. Etiopatogenicamente, diferenciamos o OM agudo purulento do OM viral agudo; clinicamente, o OM agudo (AOM) do OM crónico (COM), do qual um derrame timpânico crónico comum, sero-muco-timpano, deve ser estritamente distinguido.
O isolamento bacteriano é bem sucedido em 70-90% de todo o AOM, predominando os pneumococos e Haemophilus influenzae não encapsulados (portanto não atingidos pela vacinação) e Moraxella catarrhalis. O AOM é quase sempre precedido por uma infecção viral do tracto respiratório superior (IOL), sendo os agentes patogénicos mais comuns os vírus RSV e rinocerontes.

Os sintomas clínicos típicos do AOM – no contexto de uma LIO – são febre e sensação de doença, mais diarreia e vómitos em bebés e crianças pequenas. Uma “compulsão auricular” ocorre em apenas 10% dos casos. Em adolescentes e adultos, as dores de ouvidos e de cabeça, combinadas com a perda de audição, são proeminentes. A falta de derrame timpânico (“politzer” em crianças mais velhas) exclui certamente o AOM. O diagnóstico é confirmado por meio de microscopia auricular/ otoscopia. As complicações importantes devem ser sempre excluídas por palpação da mastoide, exame do nervo facial e um teste auditivo (por exemplo, após quatro a doze semanas).

Terapia da otite média

AOM sem complicações e principalmente complicado: O tratamento do AOM sem complicações é com descongestionantes (sem cloreto de benzalkonium) e analgésicos sistémicos (1ª escolha: ibuprofeno, substituto: paracetamol). Os anestésicos e/ou antibióticos locais tópicos devem ser evitados. Devido aos dados limitados disponíveis, as comissões de orientação não fizeram quaisquer recomendações sobre todos os métodos terapêuticos complementares/alternativos.

Uma vez que 60% dos casos de AOM regridem espontaneamente em 24 horas (após três dias em 80, após quatro a sete dias em 90% dos casos) e que complicações graves como mastoidite e abcesso cerebral se tornaram muito raras, os antibióticos não devem ser administrados imediatamente em todos os casos. O Quadro 1 enumera os casos em que a antibioticoterapia imediata deve ser administrada.

O quadro 2 mostra sob que factores de risco está presente um AOM complicado primário; neste caso, o tratamento antibiótico imediato também é indicado.

Se não for possível melhorar com uma antibiose em 2 etapas (Tab. 3) de acordo com estes esquemas, devem ser iniciadas medidas cirúrgicas: Paracentese, bem como recolha de esfregaços e tratamento antibiótico adicional adequado ao agente patogénico.

A intervenção cirúrgica deve ser sempre considerada para complicações otogénicas também, estas estão listadas no Quadro 4.

AOM recorrente: Por definição, isto é quando pelo menos três AOMs foram diagnosticados no prazo de seis meses ou quatro AOMs no prazo de doze meses. Depois deve ser sempre excluída uma doença alérgica subjacente, bem como a presença de uma imunodeficiência. As vacinas contra pneumococos e influenza devem ser suplementadas neste grupo de risco por uma paucendarinização e possivelmente uma adenotomia (AT). Isto reduz o risco de AOM em 1,5/6 meses. Só a AT não reduz o AOM. Doses baixas de antibióticos durante um período de tempo mais longo não mostram quaisquer efeitos positivos.

Controlo do progresso e prevenção eficiente

Sempre que não foi necessário iniciar um tratamento antibiótico primário imediato, deve ser efectuado um exame de controlo clínico após dois a três dias (ou antes, se necessário), a fim de reavaliar a necessidade de utilização de antibióticos. Independentemente da forma de terapia escolhida, a sua eficácia e curso clínico devem ser verificados cinco a oito dias após o início da terapia e o tratamento ajustado, se necessário. O desenvolvimento da audição e da fala deve ser verificado pela primeira vez em todos os casos de AOM um a três meses após o fim da terapia. Outras medidas de diagnóstico e terapêuticas (também cirúrgicas: paracentese, drenagem timpânica, AT) poderão então ter de ser discutidas.

A prevenção eficaz baseia-se no conhecimento dos factores de risco. Não devem ser influenciados: Predisposição genética, prematuridade, sexo masculino, etnia, número de irmãos e estatuto socioeconómico. Como profilaxia do AOM, factores como o aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida, evitar a exposição ao tabaco ou vacinações contra a gripe e pneumococos têm provado ser eficazes em estudos. A lista completa pode ser vista na Tabela 5.

Conclusão para a prática

• A maior mudança no tratamento do OM está no uso de antibióticos.
• No caso de AOM sem complicações a partir do terceiro ano de vida, com controlo clínico rigoroso confirmado também para o grupo etário de seis meses a dois anos, não deve ter lugar nenhuma administração de antibióticos primários.
• A elevada eficácia das vacinas (pneumococos e influenza) na profilaxia e o baixo valor da adenotomia (única) também devem ser tidos em conta na prática diária.

Literatura (abreviada):

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PRÁTICA DO GP 2014; 9(9): 31-33