Tratar eficazmente as rodas e o angioedema – uma actualização prática

O objectivo terapêutico de total ausência de sintomas é realista em muitos casos, graças às opções de tratamento disponíveis hoje em dia. Os anti-histamínicos H1 ainda são considerados terapia de primeira linha, sendo recomendado o uso de omalizumab se houver falta de resposta. Outro anticorpo IgE está actualmente em preparação, e os dados do estudo até agora são extremamente promissores. Instrumentos padronizados como o Urticaria Activity Score (UAS7) e o Urticaria Control Test (UCT) são úteis para medir a progressão.

A urticária crónica é definida como a ocorrência de comichão nas rodas e/ou angioedema durante mais de seis semanas. É uma condição comum e, para muitos pacientes, altamente angustiante. O desempenho diário pode ser significativamente prejudicado e a urticária crónica é frequentemente acompanhada por depressão, distúrbios de ansiedade e distúrbios do sono. Dr. Marcus Maurer, Dermatologista de Alergologia, Centro de Alergias da Charité Universitätsmedizin Berlin deu uma visão geral actual sobre a gestão da urticária por ocasião da Reunião Anual do DDG deste ano [1]. A nova directriz S3 foi recentemente adoptada e a sua publicação está prevista para 2021; a actual directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO é actualmente autorizada para recomendações de tratamento (Fig. 1) .

Enquanto na urticária crónica induzível, os sintomas podem ser explicados por desencadeadores específicos reprodutíveis, tais como frio ou pressão, na urticária crónica espontânea (csU) a cascata fisiopatológica é desencadeada por um factor intrínseco. A auto-imunidade é agora considerada uma causa comum de urticária espontânea crónica. Enquanto na csU, devido à auto-imunidade tipo I, os auto-anticorpos IgE ligam-se ao receptor de alta afinidade dos mastócitos cutâneos, na CSU auto-imune tipo IIb, os auto-anticorpos IgG contra o receptor de alta afinidade IgE levam à desgranulação dos mastócitos [2].

Diagnósticos diferenciais baseados em anamnese estruturada

Os objectivos do trabalho de diagnóstico em doentes com suspeita de csU incluem, para além do diagnóstico diferencial, a verificação de factores desencadeantes relevantes para a csU (por exemplo, tomar analgésicos), esclarecer comorbilidades, determinar a actividade e controlo da doença, e registar a qualidade de vida [3]. Ao diagnosticar urticária crónica espontânea, deve-se pensar em termos gerais, enfatiza o orador. “Não se trata apenas das causas, trata-se também de identificar e tratar comorbilidades e consequências nos doentes”. Após a anamnese, deve ser realizado um exame físico e um diagnóstico laboratorial básico (taxa de sedimentação de eritrócitos e/ou PCR, bem como hemograma diferencial) [3,4]. O diagnóstico alargado só é indicado em alguns casos e deve ser sempre realizado em paralelo com a terapia.

A orientação EAACI/GA²LEN/EDF/WAO formula questões específicas para anamnese e diagnóstico básico [3,4]:

1. História da família: Uma história familiar positiva de pás e angioedema pode indicar condições congénitas tais como síndromes auto-inflamatórias e angioedema hereditário (HAE).
2. Hora de início: Um início na primeira infância pode indicar condições congénitas tais como a síndrome periódica associada à criopirina (CAPS) ou HAE.
3. Ocorrência de angioedema sem a presença de rodas: No caso de ocorrência isolada de angioedema, devem ser consideradas as perturbações do angioedema mediado por bradicinina (por exemplo, HAE ou inibidor da ECA/ angioedema induzido por sartan).
4. Duração e localização do angioedema: O HAE ou outro angioedema mediado por bradicinina é possível se o angioedema persistir durante vários dias, for localizado na laringe ou no abdómen, ou não responder à terapia com glucocorticóides.
5. Duração e sequelas das rodas: Pneus de longa duração (normalmente >24 h) ou hematoma ou hiperpigmentação subsequente podem indicar vasculite urticaria.
6. Medicamentos: Se tomar inibidores da ECA ou sartans, o inibidor da ECA/ angioedema mediado por sartan deve ser esclarecido.
7. Sintomas associados: Dor óssea/junta, sinais de inflamação ou febre podem ser indicações de síndromes auto-infamatórias.
8. Dependência da ocorrência de pás e/ou angioedema em gatilhos específicos: A ocorrência exclusiva de pápulas e/ou angioedema devido a desencadeadores específicos (por exemplo, contacto da pele com o frio) torna provável a ocorrência de urticária crónica-induzível.
9. História do tratamento e resposta anterior à terapia (incluindo a dosagem e a duração): A resistência ao tratamento pode indicar síndrome autoinfamatória ou doença de angioedema mediada por bradicinina.
10. Procedimentos/resultados de diagnóstico anteriores: Podem ser estabelecidas correlações?
11. Ocorrência intermitente de urticária e/ou sintomas acompanhantes, tais como queixas gastrointestinais: Isto pode indicar uma alergia alimentar mediada por IgE.

Dosagem com anti-histamínicos – anticorpos anti-IgE como terapia de segunda linha

O objectivo terapêutico primordial na csU é conseguir uma completa libertação dos sintomas e, assim, também trazer alívio dos sintomas que os acompanham (por exemplo, depressão, ansiedade, perturbações do sono) [2]. A terapia consiste em evitar factores desencadeantes e tratamento medicamentoso adequado (Fig. 1) . A terapia de primeira linha para csU é a segunda geração de anti-histamínicos H1. (por exemplo, loratadina ou cetirizina) [3]. Em caso de falta de eficácia, recomenda-se uma actualização da dose padrão; se forem tidos em conta possíveis factores de risco ou co-medicação, isto não é problemático. Se não houver melhoria suficiente após duas a quatro semanas com um anti-histamínico H1 de segunda geração em dose padrão ou após dose mais elevada, deve ser dado tratamento adicional com omalizumab (Xolair®). Este anticorpo monoclonal tem um bom perfil de segurança e a taxa de anafilaxia é baixa. O uso de omalizumab é também seguro para constipações leves, tosse ou rouquidão. Tanto as vacinas mortas como as vivas são possíveis durante a terapia omalizumab. Sem um historial de anafilaxia, os pacientes podem injectar-se com omalizumab a partir da quarta aplicação ou ser injectados por um técnico de saúde (excluindo as grávidas). Se não houver sucesso no tratamento após seis meses de tratamento com omalizumab, recomenda-se o uso de ciclosporina A fora do rótulo, além da terapia existente com anti-histamínicos H1. Nas exacerbações agudas, terapia de curto prazo (máx. 10 dias) com doses médias-altas de glucocorticoides sistémicos orais para reduzir a duração e a actividade da doença. O uso dos anti-histamínicos loratadina e cetirizina, bem como omalizumab, pode também ser possível durante a gravidez.

A medição do progresso é extremamente importante

“Meça os urticários dos seus pacientes”, apela o Prof. Maurer. Isto permite, por um lado, uma decisão terapêutica baseada em factos e, por outro lado, um ajustamento do tratamento durante o curso, se necessário. Apontuação semanal daactividade urticaria (UAS7) [5] e a pontuação da actividade angioedema (AAS ) [6] são utilizadas para monitorizar a actividade da doença. Além disso, o teste de controlo de urticária (UCT) deve ser realizado em todos os pacientes da UCC. Na UAS7, os pacientes documentam as pás e comichão diariamente durante sete dias consecutivos num diário [5]. Analogamente, a ocorrência de angioedema é registada com a AAS [6]. O UCT é utilizado para registar o controlo da doença e da terapia, que é avaliado utilizando quatro perguntas (0-4 pontos por resposta) relacionadas com as últimas quatro semanas. Uma pontuação total de ≤11 pontos indica doença descontrolada [7]. Além disso, uma avaliação regular da qualidade de vida (por exemplo DLQI* ou CU-Q2oL** ou AE-QoL#) é útil.

* DLQI = Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia
** CU-Q2oL= Questionário de Qualidade de Vida Urticária Crónica
# AE-QoL=Angioedema Questionário de Qualidade de Vida

Congresso: Conferência DDG 2021

Literatura:

1. Maurer M: Chronische Urtikaria – Praktisches und Neues zum Management, Prof. Dr. Marcus Maurer, S17: Track Allergologie: Soforttypallergie, Urtikaria und Spezifische Immuntherapie, DDG Tagung 2021, 16.04.2021.
2. Maurer M, et al.: Chronic urticaria – O que é que a nova directriz traz? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
3. Bauer A, et al: Consenso especializado sobre aspectos relevantes para a prática no tratamento de urticária crónica. Allergo J Int 2021; 30: 64-75.
4. Zuberbier T, et al: EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria – tradução alemã consentida. Allergo Journal 2018; 27: 41-69.
5. Hawro T, et al: A actividade urticaria pontua -validez, fiabilidade e capacidade de resposta. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1185-90.e1
6. Weller K, et al: Desenvolvimento, validação, e resultados iniciais da pontuação da actividade de angioedema. Alergia 2013; 68: 1185-1192.
7. Weller K, et al: Desenvolvimento e validação do Teste de Controlo de Urticária: um instrumento de avaliação do controlo de urticária relatado pelo paciente. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1365-1372, 72.e1-6
8. Ensinar SJ, et al: Tratamento pré -asonal com omalizumab ou um aumento de corticosteróides inalados para prevenir a exacerbação da asma por queda. J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 1476-1485.
9. Esquivel A, et al: Efeitos do omalizumab nas infecções por rinovírus, doenças, e exacerbações da asma. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 985-992.
10. Lommatzsch M, Stoll P, Virchow JC: COVID-19 num doente com asma grave tratado com omalizumab. Alergia 2020; 75: 2705-2708.
11. Klimek L, et al: Utilização de biológicos em doenças alérgicas e infamatórias de tipo 2 durante a actual pandemia de COVID-19. Allergo J 2020; 29: 14-27.
12. Maurer M, et al: Ligelizumab para urticária crónica espontânea. New England Journal of Medicine Oct 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1900408
13. Sussman G, et al: Insights and advances in chronic urticaria: a Canadian perspective. All Asth Clin Immun 2015; 11(7), https://doi.org/10.1186/s13223-015-0072-2

DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 30-31 (publicado 1.6.21, antes da impressão).