Trato gastrointestinal inferior, cirurgia da parede abdominal e medicina perioperatória

São abordados aspectos do trato gastrointestinal inferior, parietologia e gestão perioperatória. O carcinoma do cólon e do reto é uma das doenças tumorais mais comuns em todo o mundo; na Suíça, o carcinoma colorrectal é o terceiro cancro mais comum nos homens e o segundo mais comum nas mulheres. A cirurgia minimamente invasiva está agora estabelecida tanto para o cancro do cólon como para o cancro do reto.

Inicie o teste CME

Este artigo é uma continuação da Atualização em Cirurgia Visceral – Parte 1, publicada na GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2/2023 e centrada no trato gastrointestinal superior. Em A Parte 2 trata de aspectos do trato gastrointestinal inferior, da parietologia e da gestão perioperatória. Para conhecer a metodologia, consulte as explicações na Parte 1. No que diz respeito às perguntas da CME e à aquisição de pontos CME, as duas partes são independentes uma da outra.

Carcinoma colorrectal

Os carcinomas do cólon e do reto estão entre as doenças tumorais mais comuns em todo o mundo; na Suíça, o carcinoma colorrectal é o terceiro cancro mais comum nos homens e o segundo mais comum nas mulheres [1]. A cirurgia minimamente invasiva está agora estabelecida tanto para o cancro do cólon como para o cancro do reto. Depois de ter sido demonstrado que, em doentes de alto risco com cancro do reto localmente avançado, a radioquimioterapia neoadjuvante total antes da ressecção oncológica resulta numa liberdade de recorrência significativamente melhor a três anos [2], os dados a longo prazo da mesma coorte são bastante preocupantes: após a ressecção R0 ou R1, as recorrências locais ocorreram com uma frequência significativamente maior no grupo intervencionado a longo prazo (10,2% vs. 6,1%; p=0,027). Os factores de risco para a recorrência local na análise multivariada foram o tratamento em estudo, margens de ressecção circunferenciais positivas, metástases tumorais locais e estado dos gânglios linfáticos [3]. As possíveis explicações são as diferenças na técnica de radioterapia, mas também os aspectos cirúrgicos (qualidade da excisão mesorrectal).

A insuficiência anastomótica continua a ser uma complicação temida no carcinoma do reto, mas também no carcinoma do cólon. Se este facto tem influência nos parâmetros específicos do tumor foi investigado numa análise post-hoc dos grupos de doentes COLOR e COLOR II. No carcinoma do cólon, a insuficiência anastomótica não tem influência relevante na taxa de recorrência local, na sobrevivência global e na sobrevivência livre de doença. Os doentes com cancro do reto apresentaram um aumento da taxa de recorrência local (HR 2,96; IC 95% 1,38-6,34) e uma pior sobrevivência livre de doença (HR 1,67; IC 95% 1,16-2,41) após a ocorrência de insuficiência anastomótica, sem redução significativa da sobrevivência global. Os autores concluem que os doentes com insuficiência anastomótica após ressecção rectal devem ser seguidos mais de perto [4]. Estes resultados devem ter influência no procedimento técnico-cirúrgico, de modo a que a prevenção de insuficiências anastomóticas tenha efetivamente prioridade máxima.

Diverticulite

Um estudo publicado recentemente investigou o risco de recorrência da diverticulite (sigmoide) após a ressecção do sigmoide. Em 364 pacientes examinados, o risco de recorrência foi de 7% após um período de acompanhamento de pouco menos de cinco anos. Os factores de risco para a recorrência foram a idade jovem do doente e várias recaídas antes da primeira operação [5]. Outros estudos mostram um quadro misto: 1,1% após cinco anos e 2,1% após dez e 15 anos [6] ou 8,6% após três anos [7].

O tratamento com antibióticos ou a sua “omissão” na diverticulite sigmoide não complicada continua a ser controverso: A mais recente revisão da Cochrane sobre o tema mostra que o efeito da terapia antibiótica no que respeita a complicações, operações de emergência, recorrências e complicações a longo prazo é “incerto”, com uma qualidade “baixa” da evidência disponível [8].

Apendicite aguda

A apendicite aguda é uma das condições cirúrgicas gerais mais comuns. O tratamento antibiótico da apendicite não complicada tem sido um tema muito discutido durante anos e está a ser diferenciado por novos estudos. Duas meta-análises recentes, cada uma com mais de 3.000 pacientes incluídos, mostraram resultados contraditórios à primeira vista: No primeiro estudo, o tratamento não cirúrgico foi considerado equivalente ao tratamento cirúrgico em termos de sucesso do tratamento a 30 dias (RR 0,85; 95% CI 0,66-1,11), embora os autores tenham descrito que, na coorte de antibióticos, uma média de 18% dos doentes ainda tinham de ser submetidos a apendicectomia no primeiro ano [9]. Na segunda meta-análise, a apendicectomia foi claramente superior à terapêutica antibiótica (RR 0,75; IC 95% 0,63-0,90), tendo sido selecionado o seguimento mais longo disponível de um ano aqui [10]. A terapêutica antibiótica pode ser uma alternativa válida à apendicectomia para a apendicite não complicada, mas devem ser mencionadas várias desvantagens da terapêutica antibiótica: hospitalização mais longa, readmissão até 6 vezes mais frequente no primeiro ano e – pelo menos no segundo estudo – uma taxa de sucesso muito significativamente mais baixa após um ano de 63,0% contra 91,7% para a apendicectomia [10]. Os dados a longo prazo dos primeiros estudos aleatórios sobre o tratamento não cirúrgico da apendicite durante um período de até 20 anos também mostraram que quase um terço dos doentes ainda foi submetido a apendicectomia a longo prazo e que muitos mais doentes do grupo não cirúrgico tiveram de ser vistos por um médico de urgência no decurso da doença devido a queixas não específicas [11]. A apendicectomia continua a ser o padrão de ouro, mesmo no tratamento da apendicite não complicada.

Hemorróidas

A hemorragia anal é o principal sintoma das hemorróidas e deve ser primeiramente clarificada para excluir o carcinoma. Se as hemorróidas forem confirmadas, são classificadas em 4 graus e tratadas de forma diferente. A classificação mais comum, de acordo com Goligher, mostrou claras fragilidades na diferenciação entre os graus II e III, que são relevantes para a indicação de hemorroidectomia cirúrgica [12]. Numa análise retrospetiva num único centro, a hemorroidectomia cirúrgica foi claramente superior à ligadura com elástico para hemorróidas de terceiro grau [13]. Aconselha-se precaução em doentes com doença inflamatória intestinal crónica e hemorróidas: As taxas de complicações após a hemorroidectomia estão significativamente aumentadas, especialmente em doentes com doença de Crohn [14].

Fístula anal e fissura anal

No tratamento da fissura anal aguda, a esfincterotomia lateral continua a ser considerada o padrão de ouro, apesar de conduzir a taxas de incontinência significativas a longo prazo [15]. Um estudo controlado e aleatório realizado nos Países Baixos demonstrou que a fisioterapia do pavimento pélvico está associada a uma redução significativa do tónus do pavimento pélvico e a melhores taxas de cicatrização das fissuras anais [16], e que o tónus esfincteriano continua a ser significativamente mais baixo um ano depois, em comparação com o valor inicial [17].

Incontinência fecal

As mulheres têm um risco significativamente maior de incontinência fecal e a prevalência de hipocontractilidade e hipotonia anal é quase duas vezes superior à dos homens [18]. Como opção de tratamento, o implante de neuromoduladores sacrais (SNM) proporciona bons resultados a longo prazo, embora os problemas em termos de perda subjectiva de efeito ou dor ocorram frequentemente no primeiro ano após o implante. A reprogramação pode melhorar em pouco mais de metade dos casos de perda de eficácia e em três quartos dos casos de dor [19].

Hérnia inguinal

Os procedimentos abertos e minimamente invasivos continuam a ser alternativas disponíveis, embora os procedimentos robóticos também devam ser mencionados entretanto. Uma meta-análise inicial mostrou que os doentes submetidos a cirurgia robótica são mais frequentemente ligeiramente mais doentes (ASA >2) e mais frequentemente submetidos a cirurgia bilateral. Os resultados após a cirurgia robótica da hérnia inguinal em comparação com a cirurgia laparoscópica são inicialmente os mesmos, com um aumento do tempo de operação e custos de material significativamente mais elevados [20]. No entanto, as análises comparativas publicadas até à data são difíceis de interpretar e os custos materiais da cirurgia robótica já diminuíram significativamente nos últimos anos.

A retenção urinária no pós-operatório é uma complicação incómoda após qualquer cirurgia abdominal e ocorre em 1-22% dos casos após cirurgia de hérnia inguinal. O efeito da inserção de um cateter perioperatório profilático na cirurgia laparoscópica da hérnia inguinal foi investigado pela primeira vez num estudo controlado e aleatório. A inserção do cateter não reduziu a taxa de retenção urinária, mesmo na análise de subgrupo de homens mais velhos com hiperplasia benigna da próstata e medicação anticolinérgica durante a cirurgia [21]. Por conseguinte, a inserção rotineira de cateteres não é recomendada para a cirurgia da hérnia inguinal. Para além da metodologia, é particularmente convincente o facto de terem sido incluídos doentes com hiperplasia benigna da próstata, bem como após cirurgia inguinal aberta prévia, ou seja, foram recolhidos dados do mundo real.

Hérnias da parede abdominal ventral

Após laparotomias, uma hérnia incisional pode ocorrer em até 30%. A prevenção das hérnias incisionais através de uma técnica optimizada de encerramento da parede abdominal é objeto de investigação há vários anos. Os resultados do estudo ESTOIH foram publicados aqui em 2022, mostrando que a técnica de pontos curtos resultou numa redução significativa no endpoint combinado (abdómen rebentado e hérnia incisional), com o endpoint primário a mostrar uma diferença não significativa. Os autores especulam que a taxa de hérnia invulgarmente baixa no grupo de controlo pode ser responsável [22].

Um estudo importante foi publicado por Rosen et al., que conseguiram demonstrar que as malhas de plástico convencionais também podem ser implantadas em hérnias contaminadas (limpas-contaminadas e contaminadas) , uma vez que estas têm taxas de hérnia recorrente significativamente mais baixas com o mesmo perfil de risco que as malhas porcinas [23]. Em particular, deve ser mencionado que a malha biológica implica um risco quase dez vezes maior de hérnia incisional no período de acompanhamento – relativamente curto – de dois anos.

A malha intraperitonealonlay(IPOM) tem estado sob pressão crescente nos últimos anos, em parte devido às taxas de recorrência relativamente elevadas no curso de longo prazo, mas também devido ao aumento das taxas de complicações com a malha (fístulas, aderências). Para além do clássico implante de rede retromuscular aberta, o eTEP (enhanced view Total Extraperitoneal Repair) pode ser considerado como uma alternativa. Uma meta-análise comparou agora, pela primeira vez, o IPOM e o eTEP. A dor pós-operatória e a hospitalização foram significativamente menores com a eTEP, mas o tempo de operação foi mais longo [24]. Estas vantagens poderão ser reforçadas num futuro próximo através da utilização do robô cirúrgico como eTEP robótico.

Antibióticos

A preparação intestinal pré-operatória continua a ser um tema controverso, apesar de não ter sido demonstrado que a irrigação intestinal reduza a taxa de insuficiência anastomótica e de infecções da ferida. Foi agora publicado um estudo que analisou o efeito dos antibióticos orais pré-operatórios na taxa de infeção da ferida. Foi demonstrado que uma dose única de ornidazol na véspera de uma ressecção electiva do cólon não só reduz significativamente a taxa de infecções da ferida, como também apresenta menos complicações graves em geral [25]. Já em 2020 foram obtidos resultados promissores com um medicamento mais comum (ciprofloxacina e metronidazol), que foram publicados a um nível elevado [26].

Medicina perioperatória

A recuperação rápida após a cirurgia é um foco importante na cirurgia. A reação de stress com a libertação de mediadores neuroendócrinos provoca um desequilíbrio na homeostase com potenciais complicações nos órgãos. O conceito de via rápida foi desenvolvido há muitos anos para reduzir ou evitar esta situação. É dada especial atenção à gestão óptima da dor, à prevenção de náuseas pós-operatórias, à gestão equilibrada do volume, à minimização do trauma de acesso, e à rápida acumulação e mobilização alimentar [27].

Na cirurgia pancreática, uma meta-análise realizada em 2022 mostrou que a implementação de um conceito ERAS foi benéfica em todos os parâmetros investigados [28]. Resultados semelhantes, com uma base de dados mais pobre, foram anteriormente apresentados para a cirurgia colorrectal [29].

Os doentes mal nutridos representam um grande desafio perioperatoriamente. No pré-operatório, o estado nutricional dos doentes em risco deve ser sistematicamente avaliado e optimizado com suplementos nutricionais [30].

Um dos temas em destaque é a pré-habilitação, em que o estado geral dos doentes é sistematicamente registado e em que os doentes recebem formação e apoio estruturados, a fim de melhor responderem às exigências de uma cirurgia abdominal de grande porte. Uma revisão Umbrella recentemente publicada resume as revisões existentes, tal como uma revisão Cochrane que examina os estudos sobre a pré-habilitação antes da cirurgia colorrectal [31,32]: A pré-habilitação melhora a recuperação funcional e provavelmente reduz as taxas de complicações no pós-operatório, embora a evidência global resumida seja fraca.

Mensagens para levar para casa

A terapia neoadjuvante total é uma abordagem promissora para o cancro do reto com risco aumentado, especialmente no curso a longo prazo.
O tratamento antibiótico da apendicite aguda não complicada pode ser considerado como uma opção de tratamento em casos excepcionais. O problema aqui é o diagnóstico fiável de apendicite aguda não complicada. Devido à elevada taxa de recorrência, a apendicectomia continua a ser o padrão de ouro para a apendicite aguda.
No caso de fissuras anais crónicas, a fisioterapia do pavimento pélvico pode levar a uma melhoria significativa do tónus muscular e, a curto prazo, a uma elevada taxa de cura.
Nas hérnias incisionais ventrais, há cada vez mais provas contra a utilização de malhas biológicas (por exemplo, colagénio porcino acelular) e a favor da segurança das malhas de polipropileno, mesmo em situações de limpeza-contaminação e contaminação.

Literatura:

Estatísticas B para o Relatório sobre o Cancro na Suíça 2021 – Situação e evolução. Serviço Federal de Estatística 2021; www.bfs.admin.ch/asset/de/19305696 (último acesso: 31.10.2023).
Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Radioterapia de curta duração seguida de quimioterapia antes da excisão mesorrectal total (TME) versus quimiorradioterapia pré-operatória, TME e quimioterapia adjuvante opcional no cancro do reto localmente avançado (RAPIDO): um ensaio aleatório, aberto, de fase 3. Lancet Oncol 2021; 22: 29-42.
Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al: Insucesso loco-regional durante e após radioterapia de curta duração seguida de quimioterapia e cirurgia em comparação com quimiorradioterapia de longa duração e cirurgia: um seguimento de 5 anos do ensaio RAPIDO. Ann Surg 2023; 278: e766-e772.
Koedam TWA, Bootsma BT, Deijen CL, et al: Oncological Outcomes After Anastomotic Leakage After Surgery for Colon or Rectal Cancer: Increased Risk of Local Recurrence (Resultados Oncológicos após Fuga Anastomótica após Cirurgia para Cancro do Cólon ou Reto: Risco Aumentado de Recorrência Local). Ann Surg 2022; 275: e420-e427.
Mathilde A, Mege D, Monsinjon M, et al: Recorrência de diverticulite após sigmoidectomia profiláctica: um problema subestimado? Colorectal Dis 2023; 25: 757-763.
Waser A, Balaphas A, Uhe I, et al: Incidência de recorrência de diverticulite após colectomia sigmoide: um estudo de coorte retrospetivo de um centro terciário e revisão sistemática. Int J Colorectal Dis 2023; 38: 157.
Giulio M, Gaia S, Andrea C, et al: Recurrent diverticulitis after elective surgery. Int J Colorectal Dis 2022; 37: 2149-2155.
Dichman ML, Rosenstock SJ, Shabanzadeh DM: Antibióticos para diverticulite não complicada. Cochrane Database Syst Rev 2022; 6: CD009092.
de Almeida Leite RM, Seo DJ, Gomez-Eslava B, et al: Nonoperative vs Operative Management of Uncomplicated Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg 2022; 157: 828-834.
Herrod PJJ, Kwok AT, Lobo DN: Ensaios clínicos aleatórios que comparam a terapia antibiótica com a apendicectomia para a apendicite aguda não complicada: meta-análise. BJS Open 2022; 6: zrac100.
Pátková B, Svenningsson A, Almström M, et al: Long-Term Outcome of Nonoperative Treatment of Appendicitis. JAMA Surg 2023; 158: 1105-1106.
Dekker L, Han-Geurts IJM, Grossi U, et al: A classificação de Goligher é uma ferramenta válida na prática clínica e na investigação da doença hemorroidária? Tech Coloproctology 2022; 26: 387-392.
Dekker L, Bak MTJ, Bemelman WA, et al: Hemorroidectomia versus ligadura com elástico na doença hemorroidária de grau III: um grande estudo de coorte retrospetivo com seguimento a longo prazo. Ann Coloproctology 2022; 38: 146-152.
Grossi U, Gallo G, Di Tanna GL, et al: Tratamento Cirúrgico da Doença Hemorroidária na Doença Inflamatória Intestinal: Uma Revisão Sistemática com Meta-Análise Proporcional. J Clin Med 2022; 11: 709.
Marti L, Post S, Herold A, et al: S3 guideline: Anal fissure: AWMF registration number: 081-010. coloproctology 2020; 42: 90-196.
Van Reijn-Baggen DA, Elzevier HW, Putter H, et al: Fisioterapia do pavimento pélvico em doentes com fissura anal crónica: um ensaio controlado aleatório. Tech Coloproctology 2022; 26: 571-582.
Van Reijn-Baggen DA, Elzevier HW, Putter H, et al: Pelvic floor physcal therapy in patients with chronic anal fissure: long-term follow-up of a randomised controlled trial. Int J Colorectal Dis 2023; 38: 3.
Rasijeff AMP, García-Zermeño K, Di Tanna GL, et al: Revisão sistemática e meta-análise da disfunção motora anal e sensorial rectal em pacientes do sexo masculino e feminino submetidos a manometria anorrectal para sintomas de incontinência fecal. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2022; 24: 562-576.
Desprez C, Grange A, Gourcerol G, et al: A reprogramação da modulação do nervo sacral é eficaz após a implantação permanente para a incontinência fecal? Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2022; 24: 754-763.
Solaini L, Cavaliere D, Avanzolini A, et al: Reparação de hérnia inguinal robótica versus laparoscópica: uma revisão sistemática e meta-análise actualizadas. J Robot Surg 2022; 16: 775-781.
Fafaj A, Lo Menzo E, Alaedeen D, et al: Effect of Intraoperative Urinary Catheter Use on Postoperative Urinary Retention After Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: A Randomised Clinical Trial. JAMA Surg 2022; 157: 667-674.
Fortelny RH, Andrade D, Schirren M, et al: Efeitos da técnica de pontos curtos para o encerramento abdominal da linha média na hérnia incisional (ESTOIH): ensaio clínico aleatório. Br J Surg 2022; 109: 839-845.
Rosen MJ, Krpata DM, Petro CC, et al: Biologic vs Synthetic Mesh for Single-stage Repair of Contaminated Ventral Hernias: A Randomised Clinical Trial. JAMA Surg 2022; 157: 293.
Li J, Wang Y, Wu L: A comparação do eTEP e do IPOM na reparação de hérnias ventrais e incisionais: uma revisão sistemática e meta-análise. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2022; 32: 252-258.
Futier E, Jaber S, Garot M, et al: Effect of oral antimicrobial prophylaxis on surgical site infection after elective colorectal surgery: multicentre, randomised, double blind, placebo controlled trial. BMJ 2022; 379: e071476.
Espin Basany E, Solís-Peña A, Pellino G, et al: Preoperative oral antibiotics and surgical-site infections in colon surgery (ORALEV): a multicentre, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5: 729-738.
Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, et al: Recuperação após cirurgia laparoscópica do cólon com analgesia epidural, nutrição oral precoce e mobilização. The Lancet 1995; 345: 763-764.
Kuemmerli C, Tschuor C, Kasai M, et al: Impacto dos protocolos de recuperação melhorada após pancreatoduodenectomia: meta-análise. Br J Surg 2022; 109: 256-266.
Lohsiriwat V, Jitmungngan R, Chadbunchachai W, Ungprasert P: Enhanced recovery after surgery in emergency resection for obstructive colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2020; 35: 1453-1461.
Martínez-Ortega AJ, Piñar-Gutiérrez A, Serrano-Aguayo P, et al: Perioperative Nutritional Support: A Review of Current Literature. Nutrients 2022; 14: 1601.
McIsaac DI, Gill M, Boland L, et al: Prehabilitation in adult patients undergoing surgery: an umbrella review of systematic reviews (Pré-habilitação em pacientes adultos submetidos a cirurgia: uma revisão geral de revisões sistemáticas). Br J Anaesth 2022; 128: 244-257.
Molenaar CJ, van Rooijen SJ, Fokkenrood HJ, et al: Pré-habilitação versus não pré-habilitação para melhorar a capacidade funcional, reduzir complicações pós-operatórias e melhorar a qualidade de vida na cirurgia do cancro colorrectal. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5: CD013259.