Trato gastrointestinal superior e cirurgia visceral robótica

Todos os anos, cerca de 60 em cada 1000 habitantes têm de ser submetidos a uma cirurgia abdominal; em 2021, foram efectuadas mais de 118 000 intervenções cirúrgicas nos órgãos digestivos. A cirurgia visceral também está em constante evolução e muitos estudos actuais estão a analisar a cirurgia assistida por robôs, bem como a melhorar o prognóstico em pacientes com tumores. Apresentamos uma atualização da cirurgia visceral com especial atenção para os aspectos relevantes ou de interesse para a prática gastroenterológica.

Todos os anos, cerca de 60 em cada 1000 habitantes têm de ser submetidos a cirurgia abdominal; em 2021, foram efectuadas mais de 118 000 intervenções cirúrgicas nos órgãos digestivos [1]. Muitos doentes são diagnosticados numa base interdisciplinar ou alternam entre a gastroenterologia e a cirurgia visceral durante o tratamento, pelo que o termo medicina visceral está a ser cunhado cada vez com mais frequência. A cirurgia visceral também está em constante evolução e muitos estudos actuais estão a analisar a cirurgia assistida por robôs, bem como a melhorar o prognóstico em pacientes com tumores. Apresentamos aqui uma atualização da cirurgia visceral com especial atenção para os aspectos relevantes ou de interesse para a prática gastrenterológica.

Como esta é uma área extensa, dividimos a actualização em duas partes. A Parte 1 trata do trato gastrointestinal superior, bem como das inovações e desenvolvimentos na cirurgia visceral robótica. Num outro artigo do próximo número, será abordado o trato gastrointestinal inferior, bem como a cirurgia da parietologia/parede abdominal e a medicina perioperatória. Os dois artigos baseiam-se nos artigos publicados na revista Hausarzt Praxis 1+2/2021 [2,3] em 2021.

Metodologia

A literatura dos anos de 2021 a 2023 foi pesquisada em termos de relevância temática. A pesquisa foi efectuada através da Pubmed (www.pubmed.gov) e UpToDate (www.uptodate.com/contents/search) para as seguintes subcategorias: Upper gastrointestinal tract, bariatrics, hepatobiliary and pancreatic surgery e robotic visceral surgery.

Carcinoma de esófago

O carcinoma de esófago é um dos mais agressivos carcinomas gastrointestinais. Durante muito tempo, a operação padrão era a esofagectomia abdomino-torácica aberta, de acordo com Ivor Lewis. Devido à elevada morbilidade pós-operatória e à qualidade de vida limitada, os procedimentos minimamente invasivos têm vindo a ganhar destaque nos últimos anos e a ser incluídos nas directrizes. A curto prazo, foram obtidos melhores resultados no que diz respeito a complicações pulmonares, infecções da ferida e sépsis, com resultados oncológicos comparáveis, pelo que em algumas publicações a esofagectomia minimamente invasiva já é descrita como o padrão [4,5].

Carcinoma do estômago

Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica foi comparada com a cirurgia aberta em vários estudos, tanto na Ásia como na Europa. Com os mesmos resultados oncológicos, as taxas de complicações a longo prazo são significativamente mais baixas, embora o tempo de operação seja maior [6]. Nos carcinomas gástricos precoces, que representam quase metade dos novos diagnósticos, particularmente na Ásia, a ressecção preservadora de órgãos com extirpação do gânglio linfático sentinela demonstrou ser equivalente à gastrectomia laparoscópica “clássica” com linfadenectomia em termos de sobrevivência específica da doença a 3 anos e de sobrevivência global a 3 anos, embora não tenha sido demonstrada a não inferioridade em relação à terapêutica padrão [7].

Doença de refluxo

Cerca de 20% da população sofre de sintomas de refluxo gastro-esofágico. Os inibidores da bomba de protões (IBP) são a espinha dorsal do tratamento. Nos doentes refractários aos IBP, a fundoplicatura continua a ser considerada o tratamento padrão de ouro, embora a implantação de uma rede para além da crurorrafia tenha sido objeto de um debate controverso durante anos. Dados a longo prazo da Suécia mostram agora que a utilização adicional de uma malha não absorvível para a hiatoplastia está associada a pontuações de disfagia significativamente mais elevadas, com a mesma taxa de hérnias hiatal recorrentes [8].

A implantação de banda magnética esofágica (MSA) como alternativa à fundoplicatura é considerada uma opção de tratamento promissora. Um estudo comparativo mais recente mostra dados comparáveis sobre a qualidade de vida após a ASM em comparação com a fundoplicatura de Nissen ou de Toupet, mas apresenta fragilidades metodológicas [9]. Há ainda falta de dados fiáveis a longo prazo provenientes de estudos prospectivos.

Cirurgia bariátrica

A obesidade está a aumentar em todo o mundo. Nos EUA, mais de 40% dos adultos são obesos. A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz, com uma perda de peso permanente de 51,9% após o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e de 43,5% após a gastrectomia em manga, com uma maior perda de peso após o RYGB e uma maior incidência de refluxo gastro-esofágico após a gastrectomia em manga [10]. Uma redução altamente significativa na mortalidade global de 37% (HR: 0,63; 95% CI 0,60-0,66; p<0,001) já pode ser demonstrada após um acompanhamento de quatro anos após a cirurgia bariátrica, o que é atribuído principalmente à redução da incidência de eventos cardiovasculares [11]. A cirurgia bariátrica também reduz a incidência de complicações associadas ao fígado em dois terços, embora haja um ligeiro aumento do risco de cirrose hepática alcoólica [12]. Um grande estudo de coorte com mais de 30.000 pacientes mostrou que a cirurgia bariátrica reduz quase para metade o risco de doenças tumorais específicas e também reduz a mortalidade [13].

Tumores pancreáticos

As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas estão também a tornar-se cada vez mais importantes na cirurgia pancreática, com menos perdas de sangue e uma hospitalização mais curta, com a mesma mortalidade aos 90 dias [14]. A terapia neoadjuvante está agora bem estabelecida, particularmente para tumores pancreáticos localmente avançados, e os dados actuais estão a esclarecer cada vez mais quais os doentes que beneficiam desta terapia. Os doentes após a radioquimioterapia neoadjuvante apresentam uma sobrevivência a longo prazo significativamente melhor em comparação com a terapia adjuvante, embora o regime de quimioterapia investigado seja considerado desatualizado [15]. Em doentes após terapia neoadjuvante, foi demonstrado que um nível de CA 19-9 de >100 U/ml era o melhor preditor de recorrência precoce após ressecção com intenção curativa [16], enquanto uma diminuição do CA 19-9 em ≥60% em comparação com a linha de base foi associada a uma melhoria significativa da sobrevivência global [17].

Pancreatite

A obstrução biliar é a causa mais comum de pancreatite aguda na Europa, seguida do álcool [18,19]. Um grupo de trabalho chinês investigou o efeito da paracentese abdominal precoce na pancreatite grave, com uma redução significativa da mortalidade global (3,7% vs. 8,2%, p<0,05) e uma redução igualmente significativa da mortalidade específica da doença e da taxa de cirurgia [20]. Na pancreatite crónica, a tendência para a intervenção cirúrgica precoce continua a aumentar. Uma revisão recente mostra que o controlo da dor é melhor, com a mesma taxa de insuficiência pancreática endócrina e exócrina de início recente e uma duração de internamento comparável [21].

Doença da vesícula biliar e do tracto biliar

A colecistectomia após pancreatite biliar é recomendada nas directrizes. Na pancreatite aguda moderada e, sobretudo, na pancreatite aguda grave, a colecistectomia precoce foi associada a um risco acrescido de mortalidade e morbilidade, sendo a altura “ideal” para a cirurgia nas primeiras oito semanas após a alta [22,23].

Carcinoma Hepatocelular

O carcinoma hepatocelular é o tumor hepático primário mais comum. Nas fases iniciais, a ressecção cirúrgica é uma opção, para além dos procedimentos ablativos locais. A ressecção hepática laparoscópica e robótica em estádios iniciais (BCLC 0-A) é equivalente à ressecção hepática aberta em termos de sobrevivência global [24].

Metástases hepáticas

15-25% de todos os doentes com carcinomas colorrectais têm metástases hepáticas no momento do diagnóstico; entretanto, recomenda-se a sua remoção em simultâneo com o tumor primário, no caso de achados ressecáveis. Se a ressecção simultânea não for possível, o foco principal deve ser o fígado. Num grande estudo retrospetivo com correspondência de pontuação de propensão da China, foi demonstrado que a sequência durante a cirurgia simultânea é irrelevante no que diz respeito às temidas complicações infecciosas, com uma sobrevivência específica do tumor semelhante [25]. Num grande estudo multicêntrico europeu, foram avaliados os factores de risco para a ressecção R1 de metástases hepáticas colorrectais em cirurgia hepática aberta e laparoscópica: foi demonstrado que a escolha do procedimento não tem influência direta no estado R, mas a técnica de ressecção, o número de lesões e o seu tamanho têm. Foi também demonstrado que a combinação de ressecção hepática atípica e anatómica é um fator de risco para a ressecção R1 [26].

Complicações gastrointestinais com a COVID-19

A pandemia de Covid-19 colocou grandes desafios aos cuidados de saúde em todo o mundo. Consequentemente, foi demonstrado que os doentes com COVID-positivo com colecistite aguda têm uma probabilidade significativamente maior de ter colecistite necrosante do que os doentes com Covid-negativo e – sem surpresa – apresentam uma morbilidade e mortalidade mais elevadas [27]. Outra coorte demonstrou que os doentes com colecistite aguda durante a pandemia de coronavírus foram diagnosticados significativamente mais tarde e foram submetidos a cirurgia com maior atraso após o diagnóstico, o que levou a internamentos mais longos e a taxas de morbilidade mais elevadas [28]. Em contrapartida, os resultados mostram que um atraso inferior a oito semanas não piora os resultados cirúrgicos em doentes com carcinoma gástrico [29]. Os resultados de grandes estudos a longo prazo ainda estão pendentes, embora um importante estudo de 2021 mostre claramente que, durante a pandemia de COVID-19, um em cada sete doentes não pôde submeter-se à cirurgia tumoral recomendada [30].

Robótica em cirurgia visceral

Nos últimos anos, a cirurgia robótica estabeleceu-se firmemente na cirurgia visceral, tanto na cirurgia oncológica como na não oncológica. Devido aos graus de liberdade mais elevados dos instrumentos robóticos em comparação com a laparoscopia convencional, a utilização de um robô cirúrgico é particularmente vantajosa em áreas anatómicas “estreitas”, como a pequena pélvis, o trato gastrointestinal superior e o tórax. Para além do aspeto técnico, os resultados para os doentes são o argumento mais importante a favor da utilização crescente das técnicas cirúrgicas robóticas.

Numa das maiores revisões sobre o assunto, que só recentemente foi publicada, foi demonstrado, para uma série de operações oncológicas, incluindo prostatectomias, histerectomias e lobectomias, mas também ressecções rectais, que a cirurgia robótica não é, pelo menos, inferior às técnicas laparoscópicas (/toracoscópicas) ou abertas convencionais [31]. Atualmente, está a ser dada especial atenção à cirurgia do esófago: foram recentemente publicados vários estudos que demonstram que a cirurgia robótica do esófago apresenta um número significativamente menor de falhas anastomóticas e uma taxa significativamente mais elevada de resultados pós-operatórios sem complicações, em comparação com a esofagectomia híbrida ou a cirurgia laparoscópica convencional [32]em comparação com a cirurgia aberta, o tempo de operação foi significativamente mais longo e houve mais embolias pulmonares [33]. A maior meta-análise realizada até à data, comparando a esofagectomia robótica (RAMIE) com a esofagectomia laparoscópica convencional, revela uma melhoria significativa da sobrevivência livre de doença aos 3 anos, com uma tendência para uma melhoria da sobrevivência global aos 3 anos e uma redução significativa da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. A melhoria da sobrevivência livre de doença é explicada pelos autores pelo maior número de gânglios linfáticos ressecados por via robótica. Os outros resultados pós-operatórios são comparáveis entre a RAMIE e a esofagectomia laparoscópica convencional [34]. Na cirurgia do cólon e especialmente do reto, a situação dos dados é um pouco menos extensa. No entanto, também aqui a robótica pode provavelmente ser classificada como equivalente aos procedimentos laparoscópicos convencionais, pelo menos no que diz respeito aos resultados oncológicos a longo prazo [35]. Um dos maiores estudos prospectivos aleatórios em cirurgia rectal publicou recentemente resultados a curto prazo. Foram comparados mais de 1700 doentes com tumores do reto médio e profundo (<10 cm da junção anocutânea) que foram aleatoriamente submetidos a uma ressecção rectal laparoscópica ou robótica. O parâmetro primário não pôde ainda ser analisado aquando da publicação em novembro de 2022 (seguimento demasiado curto). Em todos os parâmetros secundários examinados (taxa de margens de ressecção circunferenciais positivas, complicações de Clavien-Dindo de grau ≥2, taxa de ressecções macroscopicamente completas, restabelecimento da passagem intestinal, duração do internamento hospitalar, taxa de extirpações abdominoperineais do reto, taxa de conversões para cirurgia aberta, perda de sangue intra-operatória, taxas de complicações intra-operatórias), verificou-se uma vantagem significativa a favor do grupo robótico. A taxa de recorrência a 3 anos como ponto final primário será provavelmente publicada no início de 2024. O aumento dos custos materiais da cirurgia robótica não deve ser descurado e as curvas de aprendizagem para a implementação da técnica são também objeto de discussão, com curvas de aprendizagem de até 80 casos, por exemplo na ressecção do esófago [36]. Isto é compensado por tempos de hospitalização mais curtos, menos perda de sangue e taxas de morbilidade perioperatória mais baixas, o que pode compensar bem os custos de material ainda mais elevados.

Mensagens para levar para casa

• Na cirurgia dos tumores abdominais, há uma tendência para a cirurgia central, embora isso não signifique um melhor resultado.
• A cirurgia bariátrica não só conduz à perda de peso mais estável a longo prazo, como também reduz a mortalidade geral.
• A quimioterapia neoadjuvante para o carcinoma do pâncreas conduz a uma melhor sobrevivência a longo prazo em carcinomas do pâncreas ressecáveis e limítrofes.
• Na pancreatite crónica, a cirurgia precoce oferece um controlo da dor significativamente melhor com o mesmo perfil de risco que o tratamento de intervenção.
• A cirurgia visceral robótica está a mostrar desenvolvimentos promissores, particularmente na cirurgia do trato gastrointestinal superior e do esófago, com taxas de complicações mais baixas em comparação com as técnicas laparoscópicas.

Literatura:

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