A maioria das lesões nas mãos pode ser avaliada e tratada pelo prestador de cuidados primários. É importante identificar as lesões que requerem tratamento cirúrgico. Para a fractura comum da extremidade distal do rádio, uma posição anatómica é destinada a pacientes com menos de 65 anos de idade; em pacientes com mais de 65 anos de idade
70 anos, a tolerância à malposição é maior. A maioria das distorções e deslocamentos das articulações dos dedos pode ser tratada de forma conservadora.
De acordo com as estatísticas da UVG, foram comunicados 724.991 acidentes em 2014; 17% dos acidentes não ocupacionais e 32% dos acidentes de trabalho envolveram a mão. As feridas abertas (45%), contusões (15-20%), distorções (15%) e fracturas (10%) foram responsáveis pela maior parte das lesões. As lesões dos tendões (3%) e dos nervos (0,3%) foram significativamente menos frequentes. A maioria destas lesões, tais como contusões e entorses, pode ser avaliada e tratada pelo prestador de cuidados primários. É importante identificar as lesões que requerem tratamento cirúrgico. Muitas lesões podem ser tratadas de forma conservadora, mas muitas vezes requerem a colocação de talas e cuidados posteriores funcionais sob supervisão de terapia ocupacional.
Lesões abertas
No caso de lacerações, cortes ou perfurações, a primeira prioridade é evitar infecções e reconhecer lesões de estruturas mais profundas. O exame clínico precede a exploração da ferida, qualquer tendão que possa ser afectado deve ser testado selectivamente, a sensibilidade avaliada com discriminação ulnar de dois pontos e radial na ponta do dedo. A limpeza de feridas (irrigação, desbridamento, desinfecção, profilaxia do tétano) e inspecção de feridas pode já revelar ferimentos em estruturas mais profundas. A anestesia local e um torniquete de braço (manguito de pressão arterial 250 mmHg) são úteis. Podem ser deixadas lesões de tendões extensores até 50% da secção transversal, mas as lesões dos tendões flexores, especialmente na área do canal digital, devem ser exploradas por um especialista.
Se houver uma lesão numa estrutura mais profunda (ou a suspeita de tal lesão), pode ser tratada imediatamente ou mesmo precocemente (lesões tendinosas e nervosas) no prazo de sete a dez dias. Entretanto, a pele deve ser fechada com uma sutura. Se a ferida estiver contaminada, é inserido um dreno; as feridas mais antigas devem ser desbridadas de acordo com a contaminação e abertas pós-tratamento. O mesmo se aplica às feridas de perfuração e mordedura contaminadas.
Lesões nos pulsos
Para a fractura mais comum do raio distal, uma posição anatómica é destinada a pacientes com menos de 65 anos de idade: sem encurtamento do raio em direcção ao cúbito, sem degraus na articulação e não mais do que uma inclinação dorsal e/ou radial de 10°. (Fig. 1). É feita uma verificação da posição radiológica após sete a dez dias, e uma TC em caso de fracturas intra-articulares. Em pacientes com mais de 65 anos de idade, a tolerância à malposição é muito maior. A inclinação dorsal até 40° e as fracturas intra-articulares podem ser tratadas de forma conservadora sem redução com bons resultados (seis semanas de fundição do antebraço). As únicas fracturas instáveis são as raras fracturas anguladas palmares, deslocamentos ou do antebraço (indicação de cirurgia). A administração de vitamina C reduz a ocorrência de síndrome da dor regional complexa (CRPS 1).
A fractura do escafóide é uma das fracturas falhadas mais comuns. Em caso de dor de pressão no tabatière, dorsal e palmar, bem como dor de provocação na extensão do pulso e adução radial, é indicado um TAC para excluir uma fractura do escafóide. Apenas as fracturas não deslocadas nos terços médio e distal podem ser tratadas de forma conservadora (gesso do escafóide durante dois meses, monitorização por TAC); em todas as outras fracturas do escafóide, recomenda-se a fixação de parafusos devido à elevada taxa de pseudartrose.
As entorses de pulso em que a dor não melhora significativamente dentro de duas a três semanas devem ser mais esclarecidas no que diz respeito a uma lesão ligamentar (artro-RMRI). A maioria dos doentes só é vista meses mais tarde, muitas vezes já com danos tardios. O exame clínico repetido é importante no que diz respeito à localização e intensidade da dor durante o curso. Antes do exame de RM, uma radiografia convencional do pulso ap/lateral é ainda informativa para avaliar o alinhamento do carpo (Fig. 2).
Lesões nas articulações dos dedos
As distorções das articulações dos dedos podem ser tratadas de forma conservadora, com algumas excepções, desde que sejam prestados cuidados atempados e adequados (talas, terapia ocupacional).
Na articulação DIP, a lesão de Mallet (ruptura do tendão extensor fechado) é provavelmente a lesão mais comum com uma falange distal pendurada clinicamente impressionante (falha activa do extensor). O tratamento é com uma tala de alumínio dorsal ou uma tala em pilha (terapia ocupacional) durante consistentemente oito a dez semanas (Fig. 3). Uma avulsão do tendão extensor ósseo (raio X) é tratada de forma idêntica. Há uma indicação de cirurgia se a articulação estiver envolvida por mais de um terço (relativa) ou se houver subluxação (absoluta).
Na articulação PIP, as rupturas dos ligamentos colaterais (teste clínico de estabilidade em flexão de 10°) ou avulsão da placa palmar (hiperextensibilidade clínica) são mais comuns. Estas lesões são tratadas de forma conservadora. A clarificação radiológica inclui uma ap e imagem lateral exactas para excluir uma fractura de impressão, que é uma indicação para cirurgia (TC em caso de dúvida). O dedo lesionado é estriado no dedo vizinho (fita adesiva, laço figura-8) e a articulação é mobilizada imediatamente. O tratamento de seguimento é realizado sob supervisão de terapia ocupacional, frequentemente meses de inchaço são normais. A lesão muito mais rara do tendão extensor na articulação PIP, que pode levar a uma deformidade de botoeira se não for tratada, é inicialmente difícil de diagnosticar clinicamente (em caso de dúvida, consulte um especialista). O tratamento é com uma tala de estiramento PIP durante seis semanas de forma consistente (terapia ocupacional).
Luxações: Os deslocamentos na articulação DIP são reduzidos sob tracção; com extensão normal, flexão e raio-X, o tratamento de seguimento é funcional. O deslocamento da articulação PIP para a dorsal (ruptura da placa palmar e ligamento colateral) é reduzido sob anestesia local e seguido de uma tala de paragem de extensão e/ou gravação sob supervisão de terapia ocupacional. A luxação palmar mais rara da articulação PIP (ruptura do tendão extensor) é tratada com uma cinta de extensão PIP e terapia ocupacional. Isto é sempre desde que nenhuma fractura seja visível após a redução e que a articulação esteja centrada.
Existe uma situação especial com lesão do ligamento colateral ulnar na articulação do polegar MP (polegar de esqui). Se o ligamento for rasgado distalmente, a aponeurose adutora pode escorregar por baixo dele e dobrá-lo proximamente, de modo a que a cura não seja possível de forma conservadora (lesão do Stener). Se houver instabilidade ulnar na articulação MP (desdobramento em 20° de flexão lateralmente diferente ou >35°), esta lesão deve ser excluída com ultra-som/RM, caso contrário há uma indicação de cirurgia. Caso contrário, a lesão pode ser tratada de forma conservadora com um curto colarinho de polegar durante seis semanas.
As rupturas dos ligamentos laterais frescos das articulações MP dos dedos longos podem ser tratadas de forma conservadora. Durante o exame clínico, deve ter-se o cuidado de assegurar que o teste de estabilidade é realizado em flexão (80°). Em caso de instabilidade, ou seja, maior abertura em comparação com o lado oposto, o tratamento é com um laço de figura 8 ou fita adesiva no dedo adjacente durante seis semanas. Para além da imobilização a curto prazo devido a dor, é indicado o movimento imediato, controlado por terapia ocupacional.
Fractura do dedo
As fracturas do anel das unhas são geralmente tratadas de forma conservadora com uma tala curta de DIP; se houver insensibilidade à pressão, a carga pode ser aumentada. A consolidação radiológica leva geralmente muito tempo. Fracturas deslocadas de membros terminais com luxação de unhas ou hematoma subungueal >50% devem ser reduzidas, o leito das unhas suturado e talhado (indicação cirúrgica).
As fracturas intra-articulares de todas as articulações dos dedos só são tratadas de forma conservadora se não forem deslocadas. Devem ser acompanhadas de perto pela radiologia (após cinco e dez dias) e, se não forem claras, esclarecidas por TC no que diz respeito a uma possível fractura de impressão.
As fracturas dos membros médios e proximais são frequentemente instáveis e requerem também um acompanhamento atento. É admissível uma posição errada no plano de extensão/flexão de 10°. Os desvios dos eixos em todos os outros aviões não devem ser tolerados. Um defeito de rotação só pode geralmente ser avaliado clinicamente com diferentes posições de flexão das articulações interfalangeanas (notar o plano das unhas).
Fracturas do metacarpo: As fracturas do eixo do metacarpo IV ou V com uma posição de flexão até um máximo de 20° podem ser tratadas de forma conservadora. No índice e dedo médio, tolera-se significativamente menos mal posicionamento e prefere-se a estabilização. No caso de fractura subcapital do metacarpo V (fractura do Boxer), pode ser permitido um desalinhamento até 50° em flexão; no trabalho manual ou por razões cosméticas (formação de corcunda sobre o dorso da mão), o limite superior deve ser fixado em 20-30°. Existe uma situação especial com fracturas da base do metacarpo I, uma vez que estas são quase sempre instáveis e deslocadas devido à tracção do músculo raptor pollicis longus. As fracturas Bennett (articular parcial), Rolando (articular completa multi-fragmentária) e Winterstein (extra-articular) devem, portanto, ser praticamente sempre tratadas cirurgicamente.
As fracturas do carpo não são frequentemente avaliáveis nas radiografias convencionais (não visíveis, deslocação não avaliáveis) e devem ser descartadas com TC ou ressonância magnética se houver suspeita.
Leitura adicional:
- Juon BH, et al: Tratamento de lesões em mãos abertas: o momento da cirurgia é importante? Uma análise prospectiva monocêntrica. J Plast Surg Hand Surg 2014; 48(5): 330-333.
- Arora R, et al: Um ensaio prospectivo randomizado comparando o tratamento não cirúrgico com a fixação de placas de bloqueio volar para fracturas radiais distais deslocadas e instáveis em doentes com sessenta e cinco anos de idade ou mais. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(23): 2146-2153.
- Malay S, Chung KC: Testando a validade da prevenção da síndrome da dor regional complexa com vitamina C após fractura do raio distal. J Hand Surg Am 2014; 39(11): 2251-2257.
- Weber P, Segmüller H: Tratamento não cirúrgico de fracturas de dedos de martelo envolvendo mais de um terço da superfície articular: 10 casos. Handchir Microchir Plast Chir 2008; 40(3): 145-148.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(8): 10-13
