Qual é a importância da actividade, do exercício e do desporto na terapia das dores crónicas das costas? Fala-se de desuso e uso excessivo através de actividade e exercício em pacientes com dor. Este artigo discute o valor da terapia activa/terapia desportiva baseada numa compreensão biopsicossocial das causas e reabilitação das dores crónicas nas costas. Qual é a importância da actividade, do exercício e do desporto na terapia das dores crónicas nas costas? Fala-se de desuso e uso excessivo através de actividade e exercício em pacientes com dor. Este artigo discute o valor da terapia activa/terapia desportiva baseada numa compreensão biopsicossocial das causas e da reabilitação das dores crónicas das costas.
Através da terapia da dor multimodal, o paciente deve aprender como regular a sua experiência de dor sob a sua própria responsabilidade. O descondicionamento físico, mas também as limitações psicossociais e cognitivas são o resultado da crença na prevenção do medo. Por outro lado, a falta de exercício e descondicionamento, bem como o stress psicossocial, favorecem e reforçam o comportamento de evitar a ansiedade em pacientes com dores crónicas nas costas.
O conceito e as variantes para evitar o medo
O conceito de evitar o medo ajuda a compreender a cronificação da dor e pode também ser utilizado para princípios terapêuticos (Fig. 1) [1].
O medo da actividade pode surgir quando a experiência da dor leva a um comportamento evasivo crescente através de factores cognitivos e emocionais. O fim é, na pior das hipóteses, a imobilização da pessoa afectada. Através de pré-condições e experiências emocionais, cognitivas e sociais, o medo da dor (expansão) torna-se cada vez maior, o que acaba por conduzir a uma inactividade mais ou menos pronunciada e a comportamentos evitadores. Isto leva ao descondicionamento físico, o que por sua vez aumenta as deficiências psicológicas.
O medo de agravamento da dor dificulta mais a prática da actividade física do que a própria incapacidade física. O doente já não sente que existe uma ligação necessária entre o movimento e a dor [2]. Por exemplo, Leuw et al. 2007 que o comportamento para evitar a ansiedade em pessoas com dores nas costas está intimamente relacionado com limitações no desempenho físico (força, coordenação, resistência). Também porque este comportamento evitador provou ser muito resistente à terapia – desde que as “bandeiras vermelhas” tenham sido esclarecidas e excluídas – a identificação e tratamento dos factores psicossociais das dores crónicas nas costas tem vindo a tornar-se cada vez mais importante.
Hasenbring mostra uma extensão do conceito de prevenção do medo para explicar a dor crónica (Fig. 2) [3]. Ela distingue entre diferentes tipos de carácter ao lidar com a dor crónica:
- o temível processamento da dor evitadora
- o processamento depressivo da dor supressiva
- o processamento da dor supressiva latente sereno.
Estes diferentes caracteres de processamento da dor requerem uma activação adequadamente individualizada e um programa de terapia cognitivo-comportamental.
Pacotes ao longo do dia apesar da percepção corporal perturbada
O ciclo de sobre-actividade e subactividade frequentemente observado leva a um aumento e uma cronificação da dor a longo prazo. O registo do padrão de actividade-inactividade de cada paciente dor individual é um pré-requisito para planear um conceito de formação eficaz e uma estrutura diária equilibrada (“pacing”). O objectivo da estimulação é criar um nível de actividade razoavelmente uniforme ao longo do dia. Os estímulos de treino são também gradualmente aumentados em pequenos passos.
Na rotina diária da clínica, é problemático para os supervisores de movimento e terapeutas desportivos que muitos pacientes com dores tenham uma relação perturbada com o seu corpo: Ou os pacientes se sentem abandonados pelo seu corpo, percebem-no como “totalmente partido” ou (os menos) vão para a terapia e treino “duro como pregos” sem sensibilidade. Uma perturbação da percepção corporal [4] e uma incapacidade de perceber o stress são evidentes, o que não se deve apenas ao comportamento de evitar o medo, mas muitas vezes parece ser uma consequência de muito pouca experiência de movimento e falta de exercício na adolescência e na idade adulta.
O paciente pode estar superficialmente presente e motivado na terapia, mas sem participação real. Especialmente na terapia de movimento, o doente com dor não está muitas vezes realmente presente física e mentalmente. Ele ainda deixa que tudo aconteça mais ou menos passivamente com ele. O corpo é entregue para terapia e treino. A resistência não é mostrada abertamente, mas manifesta-se em sintomas físicos tais como músculos doridos ou aumento da sensação de dor [4].
A autoconsciência física e a auto-eficácia para reduzir a reacção à dor devem, portanto, ser intensamente treinadas e exercitadas, para além da função muscular orientada para os objectivos e do treino de resistência.
O que é o desporto?
O “desporto” deriva do latim antigo disportare (para distrair, dispersar), que corresponde mais ao aspecto mental do que ao físico. Aqui, é permitida uma referência à neuroplasticidade humana e à importância da reaprendizagem e reprogramação, especialmente em pessoas com memória de dor crónica. “Os pacientes devem experimentar sem dor o que eles próprios podem fazer, o que eles próprios experimentam”. Não é o que lhes é prescrito e demonstrado, o sentimento de auto-eficácia é o impulso de aprendizagem” [5, 6].
As seguintes adaptações no corpo humano podem basicamente ser atribuídas ao treino do movimento e ao desporto:
- Adaptações morfológicas (especialmente força, resistência, mobilidade)
- Adaptações neurofisiológicas (coordenação)
- Efeitos psicológicos.
Como é que se treina?
A adaptação óptima do treino deve ser sempre acompanhada de um estímulo de carga eficaz, que por sua vez depende do desempenho físico actual do praticante (Fig. 3) [1]. Com uma relação coordenada entre a estimulação e o repouso apropriado, o desempenho físico pode ser melhorado. No decurso do processo de formação, é importante aumentar a carga lenta e cuidadosamente. A expansão do âmbito temporal dos requisitos deve ter lugar antes do aumento da intensidade. A fim de alcançar e manter o desempenho físico desejado, é necessário repetir cargas significativas regularmente e durante muito tempo. Alterações morfológicas e fisiológicas do músculo e do metabolismo só são detectáveis após quatro a cinco meses de treino [7]. A formação orientada para a saúde deve ser tão vitalícia quanto possível e diversificada através da variação dos tipos de exercício. Na implementação prática da formação, o desempenho dependente da idade, biológico e psicológico deve ser tido em conta.
Efeitos neurofisiológicos
A vida está sempre ligada ao movimento. A capacidade de aprender novos movimentos e adaptá-los a novas situações baseia-se na plasticidade do sistema nervoso e nas propriedades bioquímicas das células nervosas. O controlo, a adaptação e, em última análise, os movimentos de aprendizagem são alcançados através da formação de coordenação [1] e é um processo de aprendizagem.
Ajustes e treino na coordenação, ou seja, na área sensorimotora (Fig. 4) estão sempre ligados à percepção e experiência corporal consciente. A competência de acção coordenada vai para além do desporto. A acção humana significativa é sempre uma atribuição orientadora e diferenciadora, também no sentido de integrar e formar um equilíbrio [8]. O progresso da aprendizagem é feito através de processos de diferenciação. Diferenciação significa aprender a distinguir a informação sensorial através de uma percepção corporal neutra e sem valor. Ser capaz de diferenciar dá mais experiências de aprendizagem do movimento, mais experiências significam também mais valores de referência, o que por sua vez enriquece os próprios recursos do corpo em padrões de movimento automatizados parcialmente enraizados.
A capacidade de orientação é também um processo activo de percepção, bem como um produto da regulação dos movimentos espaciais e temporais. Aqueles que querem melhorar com sucesso a sua competência de coordenação são guiados pelo princípio metodológico de variar e combinar diferentes sub-competências de movimento: “Corrigir o mínimo necessário, variar o mais frequentemente possível” [1, 8].
Efeitos psicológicos
O estado actual dos conhecimentos sobre a ligação entre a actividade física e a saúde mental é dado por Schulz et al [9]. O treino físico pode ter um efeito sobre a depressão semelhante ao da terapia medicamentosa. Provoca adaptações nos mecanismos neurobiológicos que estão subjacentes à melhoria do humor, mas também tem um efeito positivo no autoconceito psicológico e no modelo de auto-eficácia. Os processos de dessensibilização podem desempenhar um papel no efeito positivo bem documentado da actividade física sobre os estados de ansiedade e os distúrbios de ansiedade. O fenómeno do sobretreinamento, particularmente conhecido entre os atletas competitivos, mostra que o treino físico nem sempre melhora o bem-estar psicológico. A actividade física pode prevenir o declínio cognitivo na velhice e retardar o desenvolvimento da demência.
Finalmente, a actividade física também exerce uma influência positiva sobre os sistemas de regulação do stress hormonal: Nas pessoas exercitadas, estas mostram uma reactividade mais forte e uma capacidade de regeneração mais rápida [9].
O que faz a terapia desportiva para doentes com dores crónicas (costas)?
O desporto e a terapia do exercício é um treino de exercício com componentes orientados para o comportamento que são planeados e doseados pelo terapeuta, coordenados com médicos e terapeutas de diferentes disciplinas e realizados com o paciente num grupo. Com meios adequados de desporto, exercício e orientação comportamental, as deficiências físicas, psicológicas e psicossociais (que afectam a vida quotidiana, o lazer e o trabalho) podem ser melhoradas ou os danos e factores de risco podem ser evitados. O desporto e a terapia do exercício baseia-se em elementos médicos, de treino e de ciência do exercício e em elementos médico-psicológicos e socioterapêuticos (Deutsche Vereinigung für Gesundheit, Sport und Sporttherapie, 2010).
A terapia desportiva é definida a diferentes níveis de objectivos de aprendizagem:
- Ao nível do alvo de aprendizagem coordinativo, sensorimotor
- Ao nível do alvo de aprendizagem motora
- A nível afectivo e educativo
- Ao nível do objectivo de aprendizagem cognitiva
O efeito da terapia desportiva no nível do alvo de aprendizagem coordinativo e sensorimotor
O foco aqui é experimentar, perceber e aprender sobre as possibilidades de movimento do próprio corpo. A consciência corporal é uma abordagem orientada para o processo de desenvolvimento de capacidades de movimento e é orientada para a experiência. Mover-se é experimentar o próprio corpo numa concentração em si próprio. O óbvio, que muitas vezes não é tido em conta, é conscientemente experimentado. Por exemplo, a prática da atenção [10, 11] oferece um conceito bom e simples para perceber o corpo tal como ele é. No treino de consciência, os pacientes com dor aprendem a observar os sentimentos que ocorrem durante a dor como um observador neutro. Ao mesmo tempo, aprendem a reconhecer a mutabilidade e a mutabilidade da percepção da dor. O treino de atenção é introduzido por um chamado scan corporal, uma percepção neutra das superfícies do corpo na posição supina. Para além da meditação e da integração da mente na vida quotidiana, exercícios corporais suaves de yoga, Tai Chi ou Qi Gong são conscientemente experimentados e treinados. [11].
O efeito da terapia desportiva no nível do alvo de aprendizagem motora
O objectivo principal é treinar os vários factores de aptidão, tais como força, resistência, mobilidade e coordenação, como parte da terapia de treino médico para o descondicionamento existente. Para além do treino de funções musculares específicas, o foco está no treino e, sobretudo, na percepção e no conhecimento da capacidade do indivíduo para lidar com o stress. A escala Borg, que reflecte o sentimento subjectivo do esforço durante o exercício, oferece aqui um bom apoio (Fig. 5) [12].
Deve-se notar que, por exemplo, uma carga óptima numa sessão de treino de resistência geral de 20-30 minutos pode e deve variar de bastante leve a um pouco pesada. No treino de resistência à força de grupos musculares locais específicos, por outro lado, a carga deve normalmente ser sentida pelo menos ou melhor como pesada após 20-30 repetições máximas. O pré-requisito é, evidentemente, que a dor não seja o factor limitador na execução do movimento (ou aumente durante a carga, o que, naturalmente, deverá levar a uma interrupção do exercício).
O efeito da terapia desportiva sobre o nível de objectivo afectivo e educativo
Trata-se de criar uma motivação a longo prazo para realizar programas de auto-exercício e alcançar um estilo de vida fisicamente activo. No âmbito da promoção da saúde através de um movimento significativo, alcançar uma atitude lúdica é um objectivo global. O resultado em aberto de uma actividade ou movimento com risco de fracasso, a livre combinação de elementos já conhecidos e habilidosos, a imersão momentânea numa actividade (vida floral) caracterizam a acção lúdica. O jogo é tão importante como a orientação para o desempenho e o treino de movimento unilateral orientado para objectivos. A vida floral [13, 14] e a atenção são ainda anónimas, mas factores centrais eficazes na promoção da saúde através do exercício e do desporto. O fluxo – a sensação de absorção completa do corpo e da mente numa actividade – requer atenção – consciência da experiência actual. A pessoa/doente volta a entrar em contacto com a sua fisicalidade e o presente. Esta é uma base importante para decisões responsáveis e auto-controladas relativamente ao seu próprio comportamento em matéria de saúde [14].
O efeito da terapia desportiva no nível alvo de aprendizagem mcognitiva
A este nível de objectivo de aprendizagem, trata-se de transmitir e formar conhecimentos como base para uma acção independente e a longo prazo relacionada com a saúde e a competência social. Na terapia desportiva, o ensino da cognição deve estar sempre ligado a experiências práticas de movimento directo [15]. Para além da informação e activação através do ensino “moderno”, tal como a “nova escola secundária”, o trabalho duro, a formação específica do trabalho, também deve ser mencionado aqui. A resiliência para o trabalho, o lar e várias funções quotidianas é promovida e treinada sem pressão para desempenhar. Dependendo das necessidades individuais, é treinada a elevação de cargas, o trabalho acima da altura da cabeça ou numa postura do tronco para a frente.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Para além de um conceito de treino puramente orientadoomaticamente, os pacientes com dor crónica podem aprender e influenciar positivamente a sua auto-eficácia e sentido de coerência através de exercícios de consciência corporal e consciência corporal suavemente guiados. Isto pode também levar a um movimento sem medo e a um treino real das restantes funções corporais necessárias todos os dias e .
- O treino físico no contexto da terapia desportiva requer um elevado grau de motivação para superar concepções erradas e medos. Assim, uma verdadeira combinação de terapia cognitiva de comportamento corporal e terapia desportiva parece fazer sentido.
- A formação intensiva com orientação para uma maior auto-formação baseada na activação lúdica e no aumento da auto-eficácia mostra os melhores resultados a longo prazo [16].
- Exercícios de movimento conscientes orientados para o corpo, tais como yoga, Feldenkrais, Qi-Gong e afins devem ser oferecidos por psicólogos e terapeutas desportivos como suplemento, em paralelo com um treino de recondicionamento orientado para objectivos adaptados à capacidade limitada dos pacientes.
Bibliografia da editora
Dipl. Sportwiss. e dipl. Fisioterapeuta André Pirlet
