Um achado, pacientes diferentes

A 7ª Academia do Ferro, em Zurique, era sobre deficiência de ferro. Isto ocorre com ou sem anemia, em qualquer idade e em situações muito diferentes. Em doenças crónicas como a insuficiência renal, são visados níveis elevados de ferritina normal para compensar a libertação bloqueada de ferro das próprias lojas do corpo.

(rs) O primeiro tópico foi a deficiência de ferro no paciente pediátrico. No último trimestre de gravidez, os fetos absorvem cerca de dois terços da quantidade necessária de ferro. Enquanto uma criança saudável, nascida a termo, tem reservas de ferro suficientes para 1-6 meses e é inicialmente fornecida com ferro suficiente através do leite materno, que é uma fonte moderada de ferro, a quantidade fornecida não é suficiente para bebés prematuros. “Todas as crianças nascidas antes da data devida estão em risco acrescido de anemia por deficiência de ferro e devem receber suplemento de ferro peroral”, disse o PD Dr. Markus Schmugge, Médico Superior de Hematologia do Hospital Infantil de Zurique, na 7ª Iron Academy em Zurique.

Outros grupos de risco de anemia por deficiência de ferro incluem bebés que nasceram dentro do prazo mas têm um baixo peso à nascença e bebés que são amamentados exclusivamente durante seis meses. A razão para isto é que o teor de ferro do leite materno diminui drasticamente após cinco meses. Na infância avançada, as crianças deficientes, bem como as crianças de famílias socialmente carenciadas e as raparigas pós-menarca, estão em risco de anemia por deficiência de ferro devido ao seu comportamento alimentar frequentemente difícil. Em crianças sem sinais clínicos de deficiência de ferro e sem anemia, é indicada uma abordagem cautelosa: “Nestes casos, aconselhar as mães é muitas vezes suficiente”, diz o Dr. Schmugge.

Dicas dietéticas importantes incluem a redução do consumo de leite de vaca para uma melhor absorção de ferro enteral ou a introdução de fontes chave de ferro, tais como leite de fórmula ou papas de poro nas mães que amamentam durante mais de seis meses. A indicação da suplementação com ferro peroral é dada em caso de risco aumentado ou sintomas de deficiência de ferro e sempre em caso de anemia por deficiência de ferro; também é importante aqui observar os valores normais de hemoglobina e hematócrito adequados à idade. As preparações de ferro peroral diferem na medida em que o ferro bivalente é melhor absorvido, mas conduz mais frequentemente a efeitos secundários gastrointestinais. O ferro trivalente caracteriza-se por um melhor sabor e uma melhor tolerância, mas é necessária uma dose mais elevada e o dobro do tempo de tratamento para o triplo. Com valores de Hb inferiores a 7,5 g/dl, a substituição do ferro parenteral deve ser discutida. Ainda não está claro se uma perturbação do desenvolvimento neurocognitivo causada por uma deficiência prolongada de ferro pode ser melhorada através da correcção do ferro.

Deficiência de ferro nas mulheres pós-parto

A anemia por deficiência de ferro durante a gravidez pode ter consequências significativas para a saúde da mãe e da criança. Estes variam desde o retardamento do crescimento fetal e da prematuridade até um aumento do risco de mortalidade tanto para a mãe como para a criança. Para avaliar o risco de deficiência de ferro, a Sociedade Suíça de Ginecologia recomenda rotineiramente a verificação da ferritina do soro no início da gravidez. Para excluir valores normais ou falsamente elevados de ferritina, o PRC deve também ser verificado. “Os valores de Ferritina <30 μg/l indicam lojas de ferro vazias e necessitam de tratamento”, explicou a Prof. Dra. Irene Hösli, Médica Chefe da Clínica de Obstetrícia e Medicina de Gravidez do Hospital Universitário de Basileia. Isto também se aplica se os limiares de Hb para anemia ainda não tiverem sido atingidos: 10,5 g/dl no segundo trimestre e 11 g/l no terceiro trimestre.

A redução das reservas de sangue em mulheres grávidas é também problemática porque o risco de hemorragia pós-parto grave aumentou significativamente com a alteração dos factores de risco, tais como idade avançada das mulheres grávidas, aumento das gravidezes múltiplas e cesarianas mais frequentes. Uma vez que a ferritina proteica de fase aguda é frequentemente elevada no puerpério e de valor informativo limitado, a indicação para a suplementação com ferro é feita com base no conteúdo de Hb. No caso de anemia leve (Hb 9.5 a <10 g/dl), recomenda-se a substituição oral do ferro (80-200 mg); no caso de tolerância reduzida ou resposta insuficiente, recomenda-se também a administração de ferro parenteral. Note-se aqui que a substituição por carboximaltose de ferro ^(Ferritin®) só é permitida a partir do segundo trimestre. Na anemia grave (Hb <8.5 g/dl), a administração de ferro i.v. (1000 mg) é iniciada directamente no puerpério. Para valores de Hb de <6 g/dl, é indicado o tratamento imediato com uma transfusão de sangue.

Deficiência de ferro em doentes com insuficiência renal

O trabalho de anemia mínima na doença renal crónica (CKD) inclui o hemograma com índices, ferritina sérica, saturação da transferrina e PCR. Independentemente da função renal, o controlo é efectuado anualmente ou, dependendo da fase CKD, uma vez (fase III) ou duas a três vezes por ano (fase IV-V). “A deficiência absoluta de ferro no CKD é rara em si mesma”, disse o Prof. Michael Dickenmann, MD, Chefe Adjunto do Departamento de Imunologia e Nefrologia de Transplantes do Hospital Universitário de Basileia. No entanto, o aumento dos níveis de hepcidina que ocorre no contexto do CKD leva a que a mobilização de ferro dos armazéns de ferro seja bloqueada. “A única solução para contornar este problema é oferecer mais ferro às pessoas afectadas”, explicou o Prof. Dickenmann. A deficiência relativa de ferro é quando a ferritina do soro é inferior a 200 μg/l e/ou a saturação da transferrina é inferior a 30%. O tratamento de escolha para a deficiência relativa de ferro no CKD é a suplementação de ferro parenteral. “É difícil atingir os valores-alvo com a substituição oral do ferro”, diz o especialista. Existe uma indicação de eritropoietina quando as lojas de ferro estão cheias (>200 μg/l) e o Hb está abaixo de 11 g/dl. Se as reservas de ferro não forem adequadamente enchidas, a administração de eritropoietina é contra-indicada. Após a administração de eritropoietina, a Hb deve ser verificada a intervalos de aproximadamente três meses. A correcção de Hb para valores-alvo entre 11-12,5 g/dl foi demonstrada em estudos para aumentar a tolerância de desempenho e reduzir a frequência de hospitalização. Valores de Hb superiores a 13 g/dl, por outro lado, devem ser evitados, uma vez que o risco de complicações tromboembólicas aumenta significativamente acima deste valor.

Um apelo que o Prof. Dickenmann fez aos convidados do simpósio dizia respeito à administração de transfusões de sangue. A administração de transfusões de sangue em CKD pode tornar impossível um transplante de rim durante anos. Os doentes com CKD que estão programados para um transplante renal só devem, portanto, receber sangue em situações de risco de vida.

Deficiência de ferro em doentes com insuficiência cardíaca

O risco de anemia por deficiência de ferro é multifactorial na insuficiência cardíaca crónica (ICC) e é particularmente favorecido por inflamação difusa e insuficiência renal concomitante. Para além da limitação cardíaca e descondicionamento muscular dos pacientes com insuficiência cardíaca, a deficiência de ferro contribui para um aumento dos sintomas de insuficiência cardíaca e redução do desempenho.

Com base nos resultados de um ensaio aleatório controlado por placebo em doentes com insuficiência cardíaca (NYHA II-III) com deficiência de ferro com e sem anemia, cujo desempenho foi significativamente melhorado após a suplementação com ferro parenteral, a correcção do ferro é também mencionada pela primeira vez nas directrizes do ESC sobre o tratamento da insuficiência cardíaca [1]. Recomenda-se a correcção das perturbações de utilização do ferro em CHF, especialmente na presença de anemia (valores de Hb para mulheres <12 g/dl e para homens <13 g/dl). A carência de ferro está presente com valores de ferritina inferiores a 100 μg/l e saturação reduzida da transferrina. Existe uma “deficiência funcional de ferro” com valores de ferritina inferiores a 300 μg/l e uma saturação de transferrina inferior a 20%. Antes da substituição do ferro, a perda de sangue, por exemplo devido a hemorragia gastrointestinal, deve ser excluída. A necessidade total de ferro pode ser calculada utilizando a fórmula de Ganzoni. “Devido ao distúrbio de absorção intestinal, a substituição deve ser feita por via parenteral e de preferência em pequenas doses (por exemplo 200 mg semanalmente até ao valor de Hb 16 g/dl)”, disse o PD Dr. Matthias Wilhelm, Médico Chefe do Departamento de Prevenção Cardiovascular, Reabilitação e Medicina Desportiva do Inselspital Bern.

Fonte:^7ª Academia do Ferro, 27 de Março de 2014, Zurique

Literatura: