As quedas são um tabu para os idosos. O médico de família, em particular, deve, portanto, inquirir activamente sobre eles e determinar o risco futuro. Isto já é possível com medidas simples na prática.
As quedas na velhice são frequentes e representam um acontecimento drástico para as pessoas afectadas e os seus familiares. Muitas quedas levam a lesões, a maioria temidas são fracturas do colo femoral ou mesmo hemorragias cerebrais sob anticoagulação. Muitos seniores solteiros sofrem um traumatismo recostado com todas as suas complicações ou têm medo de mais quedas após a queda. Retiram-se, movimentam-se menos, perdem força muscular e substância óssea e voltam a cair.
A mortalidade é elevada, resultando muitas vezes em admissões em lares de idosos, e a qualidade de vida cai normalmente por terra. Muitos pacientes não relatam as suas quedas por sua própria iniciativa por medo de serem admitidos num lar. Por conseguinte, é especialmente importante que o médico de família pergunte activamente sobre quedas, para minimizar as causas e factores de risco de queda e motivar o doente para a profilaxia da queda.
Causas das quedas e factores de risco
A maioria das quedas nos idosos são multifactoriais, pelo que é importante avaliar e influenciar favoravelmente o maior número possível das causas e factores de risco. As quedas na velhice ocorrem mais frequentemente como os chamados acidentes na vida quotidiana (31%), seguidos por perturbações do equilíbrio e da marcha (17%), tonturas (13%), “ataques de queda” (9%) e desregulamentação ortostática (3%). A síncope real é bastante rara (0,3%), embora exista provavelmente um elevado número de casos não relatados. Por vezes é apenas uma infecção banal do tracto urinário que é a causa de uma queda, ou não raro a luta interior com a iminente entrada num lar de idosos.
Em casa, a maioria dos pacientes cai durante o dia enquanto fazem “trabalhos domésticos” e no hospital durante a primeira semana de hospitalização, na sua maioria durante a transferência ou a ida à casa de banho. Na velhice, e especialmente com uma deficiência cognitiva, a chamada “dupla tarefa” é perturbada, para que o paciente se possa concentrar em caminhar ou em controlar a bexiga.
O quadro 1 mostra os factores de risco mais comuns, aqui a crescente fraqueza muscular, distúrbios de marcha e distúrbios de equilíbrio estão em primeiro plano. O risco de queda também se acumula com o número de factores de risco, pelo que o risco aumenta de 27% com uma causa de queda para até 72% com quatro ou mais factores de risco.
Medicamentos e risco de queda
Se forem tomados mais de quatro medicamentos, o risco de queda aumenta significativamente, independentemente da classe da substância. Mas substâncias isoladas também aumentam consideravelmente o risco, especialmente drogas com efeito sobre o sistema nervoso central (comprimidos para dormir, antidepressivos, antipsicóticos), antihipertensivos, opiáceos e bloqueadores alfa. Neste contexto, discute-se se o medicamento ou a doença subjacente aumenta o risco de queda em cada caso.
Avaliação simples do risco de queda no médico de família (rastreio de queda)
Como parte de um exame anual, o risco de queda em doentes com mais de 65-70 anos de idade deve ser abordado e determinado. Aqui estão algumas medidas simples e rápidas que também podem ser levadas a cabo por um MPA. Por exemplo, a entrega de uma brochura do Conselho Suíço de Prevenção de Acidentes (bfu-Beratungsstelle für Unfallverhütung) (www.bfu.ch/de/fuer-fachpersonen/sturzprävention) ao doente poderia já chamar a atenção para o tópico (por exemplo, lista de verificação de clarificação do espaço habitacional, ou exercícios simples para fazer em casa). Após a medição do BP na posição sentada, deve ser feita uma medição do BP depois de se levantar, a fim de detectar qualquer ortostatismo e de o ter em conta na definição do BP.
O teste “Pare de andar enquanto fala” é muito fácil e rápido de realizar: Acompanha o doente durante algum tempo e envolve-o em conversas. Se o paciente parar para responder, a dupla tarefa é limitada e o paciente está em risco de cair. Testes de avaliação simples, tais como o teste de uma perna e tandem (equilíbrio) ou o teste cronometrado (força e velocidade de marcha) também podem detectar um risco acrescido de queda. Além disso, a medicação do paciente deve geralmente ser verificada e ajustada, se necessário. Seria desejável minimizar outros factores de risco de queda. Se desejado, a avaliação exaustiva das quedas ambulatórias pode agora ser delegada a muitas clínicas geriátricas ou ambulatórios geriátricos.
Diagnósticos após uma queda
Anamnese (anamnese própria e de outras pessoas), exame físico, testes laboratoriais simples e testes funcionais já podem muitas vezes revelar as causas e os factores de risco de quedas. A causa da queda não pode muitas vezes ser determinada com precisão devido a uma deficiência cognitiva ou anamnese difícil, por várias razões. É importante notar que mesmo um “tropeçar e cair” banal é geralmente baseado em vários factores de risco e é necessário registá-los e tê-los em conta para a prevenção secundária. O quadro 2 mostra uma possível abordagem às quedas.
“Medo de quedas”
A síndrome pós-queda ou “medo de quedas” está associada a um período significativamente mais longo de hospitalização e reabilitação, bem como a uma grave restrição da independência e da qualidade de vida. É comum nos idosos, especialmente em pacientes com traumatismos de recumbência, com historial de quedas e com deficiências cognitivas. Os pacientes estão muito ansiosos e relatam um aumento da dor, só podem ser mobilizados com grande dificuldade e com enfermeiros ou terapeutas experientes, agarrando-se a qualquer apoio que lhes seja oferecido. A síndrome é difícil de tratar e, acima de tudo, leva muito tempo. Os pacientes necessitam de fisioterapia intensiva sem sub ou sobretreinamento, por vezes conversas de apoio psicológico e por vezes também antidepressivos ansiosos.
Fibrilação atrial e quedas
A anticoagulação deve ser sempre cuidadosamente considerada nas pessoas muito idosas. No entanto, é muitas vezes necessário devido a eventos tromboembólicos anteriores ou FCR permanente ou intermitente com uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥2. Muitas vezes, as pessoas mais velhas são aqui subfornecidas por medo de uma complicação hemorrágica, especialmente no que diz respeito a doentes com quedas recorrentes. Uma análise extrapolativa mostrou que os pacientes teriam de cair quase 300 vezes por ano para que o risco de hemorragia grave superasse o benefício. Estudos recentes mostram uma boa relação eficiência-risco especialmente para os NOACs e particularmente para o edoxaban. O tratamento com aspirina para fibrilhação atrial não mostra qualquer efeito positivo e não é recomendado.
Terapia e prevenção de quedas
O diagnóstico, terapia e profilaxia não podem ser claramente distinguidos um do outro em caso de queda na velhice e sobreposição em termos de conteúdo. As medidas profilácticas primárias e secundárias são também quase idênticas. As medidas terapêuticas e profilácticas mais importantes estão resumidas no quadro 3 . As medidas profilácticas podem reduzir a taxa de quedas, mas em última análise as quedas nunca podem ser completamente evitadas. Nalguns casos, a taxa de quedas aumenta mesmo quando pessoas anteriormente imobilizadas se tornam novamente mais móveis através de formação específica. O objectivo aqui é alcançar uma boa qualidade de vida com a maior autonomia possível para os pacientes. Na maioria das vezes, a liberdade (sem medidas restritivas da liberdade) prevalece sobre a segurança dos pacientes, o que pode conduzir a conflitos na família, uma vez que os familiares estão frequentemente preocupados. Esta situação também conduz frequentemente a incertezas e medos nas equipas de cuidados.
Por conseguinte, é importante minimizar (até certo ponto) tanto as taxas de queda como, sobretudo, as consequências das quedas através de medidas específicas.
Mensagens Take-Home
- As quedas são um assunto tabu para as pessoas idosas e devem, portanto, ser activamente questionadas.
- Deve ser feita uma avaliação do risco de queda pelo menos anualmente para identificar factores de risco e iniciar medidas profilácticas.
- As quedas são normalmente multifactoriais e mesmo “quedas puras de tropeçar” devem ser mais esclarecidas.
- Medidas específicas reduzem a taxa de quedas, minimizam as consequências das quedas e ajudam a melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
- As quedas não são uma contra-indicação para a OAK.
Leitura adicional:
- Heinimann NB, et al: Quedas na velhice. Praxis 2014; 103(13): 767-773.
- Münzer T, et al.: Avaliação do risco de queda e prevenção de quedas na prática geral. Schweiz Med Forum 2014; 14(46): 857-861.
- Rubenstein LZ, et al: Detecção e gestão de quedas e instabilidade em anciãos vulneráveis por médicos da comunidade. JAGS 2004; 52: 1527-1531.
- Rubenstein LZ: Quedas em idosos: epidemiologia, factores de risco e estratégias de prevenção. Envelhecimento 2006; 35(Suppl 2): 37-41.
- Rapp K, et al.: Epidemiologia das quedas em lares de idosos: análise de mais de 70000 quedas de residentes de lares de idosos da Baviera. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(2): 187.e1-6.
- Lundin-Olsson L, et al: “Pára de andar quando fala” como preditor de quedas em pessoas idosas. Lancet 1997; 349: 617.
- Breitenstein A, et al: Atrial fibrillation and anticoagulation update 2016. Cardiovascular Medicine 2017; 20(1): 3-8.
- Leipzig RM, et al: Drogas e quedas em pessoas idosas: uma revisão sistemática e meta-análise: I. Drogas psicotrópicas. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-39.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 18-21
