A ressonância magnética multiparamétrica pode ser usada na triagem para evitar biópsias de próstata desnecessárias em alguns pacientes e para melhor direccionar as biópsias para outros? Segundo os resultados de um estudo britânico publicado no Lancet, a resposta é “sim”. Os autores vêem várias vantagens de uma tal pré-selecção.
As biópsias de próstata guiadas por ultra-sons transrectais (TRUS), que são actualmente realizadas em homens com suspeita de carcinoma da próstata ou com níveis elevados de PSA e/ou após palpação/ ultra-sons transrectais suspeitos, podem ser associadas a efeitos secundários tais como dor, infecção ou hemorragia. Há também o risco de biópsias desnecessárias ou de sobre-diagnóstico e tratamento excessivo. Num estudo multicêntrico denominado PROMIS da Divisão de Cirurgia e Ciência Intervencionista do University College London, a exactidão diagnóstica deste procedimento foi testada em comparação com o diagnóstico com ressonância magnética multiparamétrica. A biópsia TPM (Template Prostate Mapping) foi utilizada como um teste de referência.
Sensibilidade e VAL bom
Os participantes eram 576 homens sem biopsia prévia mas com biopsia agora recomendada (incl. aqueles com concentrações de PSA até 15 ng/ml nos últimos três meses e resultados suspeitos de exame digital-rectal [DRU]). Foram submetidos a 1,5 Tesla MRI multiparamétrica seguida de biópsia TRUS e TPM (num procedimento combinado). Os exames individuais realizaram-se sem recurso aos resultados dos outros diagnósticos, ou seja, cegos neste sentido. Um carcinoma de pelo menos 6 mm de comprimento (Maximum Cancer Core Length, MCCL) ou de uma pontuação de Gleason de ≥4 + 3 foi considerado clinicamente significativo. Isto foi verdade para 40% ou 230 homens dos pacientes examinados (no total, 71%, ou 408 homens, tinham tumores na biópsia TPM).
A RM foi considerada mais sensível mas menos específica do que a biopsia TRUS para carcinomas clinicamente relevantes. Os valores correspondentes (MRI vs. TRUS) foram:
- Sensibilidade 93% (valor preditivo negativo de 89%) vs. 48% (VAL de 74%), p<0,0001
- Especificidade 41% (valor preditivo positivo de 51%) vs. 96% (PPV de 90%), p<0,0001.
Após o procedimento combinado de biopsia, ocorreu também uma urosse sistémica em oito casos do estudo.
O que significam os resultados?
Após a RM, 418 pacientes, ou 73%, foram suspeitos de terem um carcinoma relevante. Os restantes 158 pacientes, ou 27%, foram excluídos (ou definidos como muito baixos ou baixa probabilidade). Destes, apenas 17 ainda tinham um tumor significativo (no TPM), o que significa que a ressonância magnética estava correcta em 89%, ou 141 pacientes. Das 418 pessoas em que a RM multiparamétrica revelou uma suspeita, aproximadamente metade (n=205) acabou por não ter tumor ou nenhum tumor relevante.
A biopsia TRUS detectou 124 carcinomas clinicamente significativos, o que foi verdade para 111 casos em TPM. Pelo contrário, encontrou carcinomas não relevantes ou não carcinomas em 452 pessoas, onde como 119 mais tarde tiveram um tumor relevante. Consequentemente, um em cada quatro tumores clinicamente relevantes é omitido na biopsia TRUS.
De acordo com este estudo, o procedimento de ressonância magnética é bem adequado para excluir um tumor clinicamente significativo. Segundo os autores, uma utilização sequencial seria óptima, na qual a biópsia (exclusivamente) confirma resultados suspeitos de ressonância magnética.
Melhorar a detecção, evitar biópsias desnecessárias
Os autores sugerem portanto a utilização da ressonância magnética apropriada na triagem antes de uma biopsia inicial da próstata. Isto significa que uma biópsia primária (desnecessária) poderia ser dispensada em cerca de um quarto dos pacientes. Em comparação apenas com a biópsia TRUS, a RM multiparamétrica em combinação com a biópsia TRUS aumenta simultaneamente a detecção de casos relevantes (e pode evitar o sobrediagnóstico de casos clinicamente não relevantes). O procedimento de RM fornece informações precisas sobre o tamanho do carcinoma, propriedades dos tecidos e ligação ao sistema dos vasos sanguíneos ou vascularização.
A sugestão dos investigadores é, portanto, a seguinte: Primeiro excluir os pacientes com uma probabilidade de tumor baixa por RM, depois realizar uma biopsia TRUS nos restantes pacientes, guiada de forma óptima pelos resultados (conspícuos) da RM.
A interpretação da imagem é crucial
Se se seguir os resultados do estudo, a ressonância magnética multiparamétrica constitui hoje, com razão, uma parte importante do quadro geral no diagnóstico do carcinoma da próstata. A qualidade, significado e, portanto, o benefício de tais imagens no sentido de rastreio primário antes da biopsia é principalmente elevado nos centros especializados (como aconteceu no estudo PROMIS).
Fonte: Ahmed HU, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): um estudo confirmatório de validação em pares. Lancet 2017 Jan 19; pii: S0140-6736(16)32401-1 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(3): 3
