Uma actualização para o GP

A incontinência urinária é uma das condições mais comuns nas mulheres. Por exemplo, a prevalência da incontinência urinária é de 17% nas mulheres entre os 30 e 49 anos de idade, 23% entre os 60 e 79 anos de idade, e pode ser superior a 50% naquelas com mais de 80 anos de idade [1]. Fala-se de uma doença quando a incontinência conduz a problemas higiénicos e sociais. A incontinência é inquietante, afecta a qualidade de vida e pode mesmo levar à retirada da vida social. Especialmente nos cuidados a idosos, também causa custos elevados. O clínico geral já desempenha um papel fundamental na profilaxia eficaz, mas também no reconhecimento precoce da doença e no início da terapia básica, bem como na cooperação interdisciplinar com uroginecologistas e especialistas em incontinência.

As pessoas afectadas reduzem frequentemente a quantidade que bebem por medo de urinar frequentemente. A desidratação resultante pode levar a vertigens, dores de cabeça, confusão e até a quedas. A quantidade reduzida de bebida leva a uma redução da capacidade da bexiga e a uma maior concentração de urina, o que por sua vez leva a sintomas irritáveis da bexiga.

Os problemas de incontinência são ainda muito raramente discutidos; por doentes por vergonha, por médicos por uma certa impotência. As diferentes formas de incontinência urinária são discutidas abaixo.

Formas de incontinência urinária

As duas formas mais comuns de incontinência nas mulheres são a incontinência de stress (até 50%) e a incontinência hiperactiva da bexiga/urja (20-30%), sendo comuns as formas mistas (20%). As formas mais raras de incontinência são a incontinência de transbordo, por exemplo devido a obstrução (prolapso, pós-operatório) ou denervação periférica da bexiga (<10%), incontinência reflexa , por exemplo devido a esclerose múltipla, doença de Alzheimer, demência ou doença de Parkinson (<10%) e incontinência extrauretral , por exemplo devido a fístulas vesicovaginais.

Neste artigo vamos focar as duas formas mais comuns de incontinência na prática do médico de família – a incontinência de esforço e de urgência e as suas formas mistas.

Incontinência de esforço: A fuga de urina durante o esforço físico – ao tossir, espirrar, rir, levantar pesos ou fazer desporto – é chamada incontinência de esforço (anteriormente incontinência de esforço). Nesta forma de incontinência urinária, existe uma fraqueza ou fraqueza do pavimento pélvico. uma pressão de fecho uretral demasiado baixa em comparação com a pressão intravesical. Dependendo da gravidade da incontinência, a urina é então perdida sob a forma de gotas, salpicos ou jorros.

A classificação segundo Ingelman-Sundberg, que é comum na literatura, baseia-se em critérios anamnésticos e divide a incontinência de esforço em três graus de severidade:

• Grau I: Fuga de urina ao tossir, espirrar e rir
• Grau II: Fuga de urina ao levantar cargas pesadas, subir escadas e andar
• Grau III: Fuga de urina quando em pé, mas não quando deitado.
• Para a prática clínica diária, a classificação de acordo com Schüssler e Alloussi com um teste de tosse quando a bexiga está cheia provou ser bem sucedida:
• Grau I: gotejamento quando em pé, sem saída de urina ou gotejamento quando deitado.
• Grau II: fluxo quando em pé, sem saída de urina ou gotejamento quando deitado
• Grau III: jorrando em pé e deitado.

As causas da fraqueza muscular e do tecido conjuntivo são múltiplas. Parto, obesidade, fortes aumentos da pressão intra-abdominal devido à tosse crónica ou obstipação levam a uma sobrecarga dos músculos do pavimento pélvico. A falta de treino do pavimento pélvico, a atrofia dos tecidos devido à deficiência hormonal e as alterações degenerativas relacionadas com a idade também podem contribuir.

Bexiga hiperactiva (incontinência de urgência, bexiga irritável): A incontinência de urgência, por outro lado, é uma perda incontrolada de urina com um impulso imperativo para urinar.

A incontinência de urgência pode ocorrer como parte da síndrome da bexiga hiperactiva (OAB). Segundo a ICS (International Continence Society), isto é definido como um típico complexo sintomático de micção imperativa, pollakiuria e nocturia, que pode ocorrer com fugas urinárias (OAB “molhada”) ou sem fugas urinárias (OAB “seca”) [2].

Patofisiologicamente, a incontinência de urgência é geralmente devida à sobreactividade do detrusor. A sobreactividade dos detrusores, por sua vez, depende de vários factores, mas é na maioria das vezes idiopática. Outras causas são hábitos alimentares e de consumo de bebidas, infecções urinárias e genitais recorrentes, deficiência da hormona genital e condições de prolapso (cistocele). Os tumores da bexiga, corpos estranhos, cistite intersticial (persistência de sintomas típicos de infecção com urina sem germes) e doenças metabólicas devem ser excluídos. A incontinência de urgência também pode ser o primeiro sintoma de uma doença neurológica como a esclerose múltipla e a doença de Parkinson ou o resultado de uma radioterapia. Bebidas insuficientes, bebidas estimulantes, medicamentos, consumo excessivo de álcool e nicotina podem promover a bexiga hiperactiva.

Diagnóstico da incontinência urinária

Os diagnósticos básicos já são realizados no consultório do GP. Com a anamnese, o diagnóstico correcto já pode ser feito em 70% e o efeito da doença sobre a qualidade de vida pode ser registado. As perguntas referem-se à frequência de micção, urgência, incontinência durante a urgência ou tosse/espirro/abate, quantidade de bebida, noctúria, hematúria, disúria, pressão sofrida, medicação (antidepressivos), terapias/pre-operações anteriores na pélvis, radioterapia e doenças concomitantes. A figura 1 mostra um algoritmo correspondente [3]. Questionários padronizados para a objectificação e monitorização do progresso também podem ser úteis.

Uma ferramenta de diagnóstico simples mas importante é o calendário de consumo e micturição (em www.blasenzentrum-frauenfeld.ch). Isto dá-nos rapidamente indicações claras sobre a quantidade diária de bebida, volumes de micção e frequência de noctúria. Por exemplo, a incontinência de urgência leva tipicamente a noctúria frequente e, portanto, a perturbações do sono. É também importante prestar atenção aos volumes de micção nocturna (50 ou 500 ml). Isto oferece ao médico de família o diagnóstico diferencial de insuficiência cardíaca, que deve então ser mais esclarecido e tratado.

Uma infecção do tracto urinário pode ser excluída por meio de paus de urina e cultura da urina do jacto médio. Além disso, a urina residual pode ser determinada na prática do médico de clínica geral através de uma sonografia abdominal ou uma ectasia renal e possivelmente pode ser detectado um corpo estranho na bexiga.

Outras medidas de diagnóstico têm lugar no âmbito de um exame uroginecológico . A atrofia genital, a anatomia do pavimento pélvico e a questão de um abaixamento são eliciados. Além disso, o teste do pavimento pélvico avalia a contracção do pavimento pélvico e o teste da tosse avalia a obstrução uretral e a extensão da incontinência de esforço quando a bexiga está cheia.

A ultra-sonografia do pavimento pélvico é utilizada para examinar toda a pelve com os compartimentos anterior, médio e posterior em dois planos, cada um em repouso, durante a prensagem/tosse e sob contracção voluntária do pavimento pélvico [4]. Assim, a anatomia da bexiga, uretra, útero, vagina e recto é visualizada e avaliada, por exemplo, se o pescoço da bexiga funciona durante a compressão (fig. 2), se existe uma descendência genital e quão elevado é o volume residual de urina. O comprimento uretral, a mobilidade uretral e a altura dos sulcos parauretrais são relevantes para o planeamento preciso da cirurgia de incontinência.

Os esfregaços da vagina e da uretra podem ser utilizados para excluir infecções. A uretrocistoscopia fornece informação sobre urina residual, capacidade da bexiga, mas também sobre alterações da parede da bexiga tais como inflamação, infecções crónicas da parede da bexiga (cistite cística) e marcas de bexiga barrada, pseudodiverticula, defeitos da camada protectora urotelial, cistite intersticial com lesões de Hunner, tumores e pedras na bexiga (Fig. 3) [5]. Com este diagnóstico passo a passo, o diagnóstico é feito e inicialmente é iniciada uma terapia conservadora.

Se o sucesso terapêutico alcançado não for satisfatório, a terapia cirúrgica é considerada – se for uma situação de recorrência, a próxima etapa de diagnóstico é a urodinâmica (diagnóstico passo-a-passo). A uretrocistotonometria mede simultaneamente a pressão intravesical e intrauretral. Aqui, a primeira vontade prematura de urinar, a capacidade reduzida da bexiga, a baixa conformidade da bexiga e a ocorrência de contracções detrusoras espontâneas ou induzidas pela tosse são indicações de incontinência de urgência [6]. A uretrotonometria com pressão de fechamento uretral profunda e a diminuição ou negação da pressão de fechamento uretral durante a tosse são indicativos de incontinência de esforço. A medição do fluxo de urina – urofluxo – permite a clarificação de distúrbios/estenoses de micturição. Para determinar a extensão da incontinência, pode ser realizado um teste de tosse como opção ao teste de tosse (Fig. 4).

Terapia da incontinência de stress

Tanto as directrizes alemãs como as inglesas recomendam primeiro medidas conservadoras [7]. Dependendo do IMC, estes são a redução de peso e a aplicação local de preparações hormonais para proliferação epitelial (tab. 1).

A fisioterapia pode ser complementada com electroestimulação, biofeedback ou terapia de vibração de corpo inteiro [8]. Isto é para fortalecer os músculos do pavimento pélvico e optimizar a coordenação muscular. Os pessários (cubos ou anéis feitos de silicone, pessários descartáveis) servem como contenções da uretra, são inseridos juntamente com um creme de estrogénio e são adequados para a mudança diária independente pelo paciente (fig. 5).

Se estas medidas não produzirem uma melhoria ou cura satisfatória após três meses e o tecido estiver bem constituído com estrogénios locais, recomenda-se a cirurgia. Isto tornou-se muito mais individualizado e diferenciado através dos desenvolvimentos dos últimos anos.

O objectivo da cirurgia da incontinência é restabelecer a uretra através de um procedimento menos invasivo, apesar de ligamentos suspeitosos frouxos e fraqueza do pavimento pélvico. Isto é conseguido através de uma operação de funda (por exemplo, operação de banda TVT), que substituiu em grande parte a anterior colposuspensão através de incisão abdominal. A banda de polipropileno (Fig. 6) é inserida retropubicamente (Fig. 7) sob anestesia local e analgesia.

TVT significa “Tension Free Vaginal Tape” – uma fita sintética sem tensão que suporta a uretra na área intermediária funcionalmente relevante. A operação de laço TVT foi desenvolvida pelo Professor U. Ulmsten da Suécia em meados dos anos 90 [9]. Outras fitas com diferentes técnicas de inserção e fixação surgiram no mercado nos últimos anos (TVT-O e TVT-Abbrevo com acesso transobturator, bem como mini fundas). Os resultados ultrassonográficos também permitem recomendações muito precisas sobre indicações cirúrgicas até aos detalhes cirúrgicos (Fig. 8). A avaliação ultra-sonográfica pré-operatória da mobilidade uretral e o nível dos sulcos parauretrais é decisiva para o método cirúrgico. Se a uretra não for muito móvel e os sulcos forem elevados, é mais provável que se obtenham resultados óptimos com a fita retropúbica TVT. Devido ao seu curso horizontal, os loops transobturadores têm pouco efeito numa uretra menos móvel e podem despertar para ela a partir do interior se os sulcos forem altos.

Os últimos números na Suíça mostram, portanto, uma tendência clara para a utilização das clássicas fitas TVT retropúbicas – o antigo padrão está a tornar-se o novo padrão.
A inserção de uma banda está sujeita a critérios rigorosos. Se a fita não estiver a mentir correctamente (distop), é importante que a falha seja detectada cedo e rectificada [10]. A sonografia PF revela-se essencial, especialmente no caso das chamadas “falhas de método” ou complicações pós-operatórias. As complicações pós-operatórias mais frequentes incluem incontinência de esforço persistente (falha cirúrgica), problemas de micção obstrutiva, formação residual de urina com/sem infecções urinárias recorrentes e incontinência de novo impulso.

O tempo de recuperação após esta operação é curto e as cicatrizes cirúrgicas são mínimas. Dados a longo prazo mostram que a taxa de cura objectiva é de 83 e que a satisfação subjectiva é de 95% [11]. Os procedimentos cirúrgicos modernos actuais são menos invasivos e, no entanto, muito bem sucedidos, o que constitui uma grande vantagem.

Um tratamento cirúrgico alternativo para a incontinência de esforço é a injecção periuretral com agentes de volume (Bulkamid) . É utilizado para falhas terapêuticas após a colposuspensão, inserções de banda com uretra imóvel e na mulher muito idosa. A injecção à volta da uretra é geralmente realizada apenas sob anestesia local e é, portanto, a técnica menos invasiva de incontinência. Um pequeno depósito de hidrogel de Bulkamid é injectado na parede uretral em três pontos (Fig. 9) . Isto constringe a uretra (coaptação). Devido à falta de dados a longo prazo, não existe até à data uma recomendação uniforme para a terapia primária.

Terapia da incontinência de urgência

As medidas conservadoras para a incontinência de urgência são boas quantidades de bebida, poucas bebidas estimulantes como o café, treino da bexiga (suprimindo episódios de urgência e prolongando gradualmente os intervalos de micção), fitoterapia com sumo de arando, cuidados íntimos suaves, e profilaxia abrangente de infecções e saneamento. Uma vez que uma variedade de medicamentos pode desencadear uma bexiga hiperactiva, o médico de clínica geral deve verificar a lista de efeitos secundários de quaisquer medicamentos tomados. Além disso, a obstipação deve ser tratada e o doente deve ser apoiado para deixar de fumar, por exemplo.

A estrorogenização local e o treino do pavimento pélvico com electroestimulação relaxante ou treino de vibração Galileo são aspectos importantes do tratamento. O relaxamento da bexiga medicinal (tab. 2) apoia a terapia primária.

Os medicamentos têm um efeito anticolinérgico e, portanto, um efeito detrusor-relaxante. Reduzem a incontinência e os episódios de urgência, bem como a frequência de micturição e aumentam o volume de micturição. Possíveis efeitos secundários são boca seca, obstipação ou distúrbios visuais. Nas pessoas mais velhas, o desempenho cognitivo pode ser prejudicado. As contra-indicações aos anticolinérgicos são glaucoma de ângulo estreito e taquiarritmia.

Recentemente, também tem havido uma outra abordagem de terapia medicamentosa. A substância activa mirabegron ^(Betmiga®) é um agonista beta-3-adrenoceptor e está disponível na Suíça desde 15 de Agosto de 2014. Após 30 anos, é o primeiro representante de uma nova classe de substâncias com um novo mecanismo de acção. Os dados até à data mostram uma eficácia muito boa e poucos, especialmente nenhum, efeitos secundários anticolinérgicos [12].

Se o efeito desejado não ocorrer, realiza-se uma terapia de instilação com aplicação intravesical de anti-inflamatórios e medicamentos para o relaxamento da bexiga.
Como último passo para a incontinência de urgência invalidante resistente à terapia sem formação de urina residual, a toxina botulínica A pode ser injectada nos trabéculas da bexiga. Os efeitos secundários são geralmente menores, mas ocasionalmente pode haver formação residual temporária de urina ou mesmo retenção urinária.

Uma vez que o descenso genital leva à incontinência de urgência em 29,8% das pessoas afectadas, a diminuição deve ser abordada cirurgicamente após uma terapia conservadora mal sucedida. No entanto, esticar a vagina e levantar o chão da bexiga pode levar a uma incontinência de stress delirante no pós-operatório. Neste caso, recomendamos a inserção de uma banda TVT em ambos os lados.

A neuromodulação sacral também deve ser mencionada como último recurso após o fracasso dos conceitos terapêuticos clássicos para disfunção da bexiga e síndrome da dor pélvica crónica. Uma redução das queixas de urgência e incontinência é conseguida estimulando os nervos sacrais com impulsos eléctricos fracos.

Terapia da incontinência urinária mista

Nas mulheres com stress misto e incontinência de urgência, é importante filtrar os sintomas dominantes e depois tratá-los principalmente de forma conservadora ou cirúrgica.
Globalmente, deve dizer-se que um conceito de terapia multimodal-profilaxia é a melhor forma de alcançar o objectivo [13,14]. Com tratamento individual bem coordenado e apoio ao doente, os problemas de incontinência podem geralmente ser curados ou consideravelmente atenuados. Isto poupa muito sofrimento e vergonha às pessoas afectadas. A qualidade de vida e a integração social são melhoradas, os cuidados são facilitados e, por último, mas não menos importante, os custos dos cuidados de saúde são reduzidos.

Irena Zivanovic, MD

Literatura:

1. Nygaard I, et al: Prevalência de perturbações sintomáticas do pavimento pélvico em mulheres norte-americanas. Pelvic Floor Disorders Network, JAMA 2008; 300(11): 1311.
2. Haylen BT, et al: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) relatório conjunto sobre a terminologia da disfunção do pavimento pélvico feminino. Neurourologia e Urodinâmica 2010; 29: 4-20.
3. Schüssler B: Como é que os problemas do pavimento pélvico podem ser integrados de forma significativa na prática do GP? Revisão Terapêutica 2010; 7-9.
4. Kociszewski J, Viereck V: incontinência de esforço – tratamento individual graças a um diagnóstico óptimo. Urol Urogynaecol 2010; 17(3).
5. Viereck V, Kociszewski J, Eberhard J: Diagnóstico uroginecológico pré-operatório. Urol Urogynaecol 2010; 17(4).
6. Schär G, Sarlos D: Incontinência urinária na mulher – fisiopatologia e diagnósticos. Therapeutische Umschau 2003; 60: 249-256.
7. Reisenauer C, et al.: Diagnóstico Interdisciplinar S2e das Directrizes de Diagnóstico e Terapia da Incontinência de Stress nas Mulheres. Geburtsh Frauenheilk 2013; 73.
8. Von der Heide S, Viereck V: Terapia de vibração. In: Carrière, B, Brown C (eds.): Pavimento Pélvico, Fisioterapia e Formação. Thieme Verlag, Stuttgart 2012 (2ª, edição actualizada e ampliada).
9. Ulmsten U, et al: Um procedimento cirúrgico ambulatorial sob anestesia local para tratamento da incontinência urinária feminina. Int Urogynecol J 1996; 7: 81-86.
10. Viereck V, Eberhard J: Cirurgia de incontinência – indicações, escolha do método cirúrgico, técnica cirúrgica, gestão de complicações precoces e tardias. J Urol Urogynaecol 2008; 15(3).
11. Kociszewski J, et al: Funcionalidade da fita: Características da fita sonográfica e resultado após cirurgia de incontinência TVT. Neurourol Urodyn 2008; 27: 485-490.
12. Khullar V, et al: Eficácia e tolerabilidade do mirabegron, um agonistaadrenoceptor β(3)-adrenoceptor, em doentes com bexiga hiperactiva: resultados de um ensaio aleatório europeu-australiano de fase 3. Eur Urol. 2013 Fev; 63(2): 283-295.
13. Viereck V: Problemas uroginecológicos nos mais velhos para os muito velhos. info@gynaecology 2012; 2.
14. Eberhard J, Viereck V: Diagnóstico simples – terapia multimodal conservadora. Hausarzt Praxis 2008; 7: 9-14.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A incontinência urinária, bexiga e problemas íntimos estão entre as queixas mais comuns das mulheres. Podem ocorrer em qualquer idade e quase sempre têm várias causas.
• Um diagnóstico básico consiste numa anamnese direccionada, exclusão de infecções, determinação de urina residual e manutenção de um calendário de bebedouros-micção.
• As terapias bem sucedidas para doenças uroginecológicas baseiam-se em conceitos de passos multimodais que são adaptados individualmente aos pacientes.
• Em caso de falha da terapia básica, queixas complexas no contexto da incontinência urinária e antes de uma terapia cirúrgica, é necessário o encaminhamento dos pacientes para um centro uroginecológico.
• O sucesso da operação é favoravelmente influenciado por uma preparação adequada dos tecidos, um diagnóstico cuidadoso, uma selecção óptima do método cirúrgico e um bom acompanhamento pós-operatório. Medidas conservadoras contínuas como o treino para beber e a aplicação de hormonas locais servem como profilaxia de longo prazo.

UM RETENIR

• L’incontinence urinaire, les douleurs vésicales et intimes font partie des maladies gynécologiques les plus fréquentes. Elles peuvent survenir à tout âge et ont presque toujours des causes multiples.
• Um diagnóstico básico baseia-se numa anamnese abrangente, na exclusão de uma infecção, na determinação do fluxo de urina e no estabelecimento de um calendário.
• O sucesso do tratamento das doenças uroginecológicas baseia-se em conceitos de tratamento progressivo e multimodal que são adaptados individualmente ao paciente.
• Em casos de falha de tratamento básico, sintomas complexos de incontinência urinária ou antes da intervenção cirúrgica, é essencial encaminhar os pacientes para um centro de uro-ginecologia.
• O sucesso da operação é favoravelmente influenciado pela preparação adequada dos tecidos, um diagnóstico rápido, uma escolha óptima da técnica cirúrgica e cuidados pós-cirúrgicos adaptados. Des mesures conservatoires durables telles que l’entraînement à boire et une hormonothérapie locale servent à la prophylaxie à long terme.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 24-32