Uma boa opção - mas não para todos

A administração a curto prazo de corticosteróides sistémicos (SCS) é uma opção eficaz e de acção rápida para resolver os sintomas agudos da asma, incluindo exacerbações. A administração precoce de SCS para o tratamento de convulsões graves é considerada padrão, recomenda-se que seja dada ao doente no prazo de uma hora. Na prática, contudo, as SCS são frequentemente prescritas durante um período de tempo mais longo – que podem, no entanto, ser associadas a efeitos secundários.

A SCS tem um efeito anti-inflamatório ao inibir a produção de mediadores pró-inflamatórios e ao reduzir a quimiotaxia das células inflamatórias nos pulmões. No entanto, provavelmente devido à sua eficácia, relativa acessibilidade económica ou à impressão de que as administrações curtas são inofensivas, tem sido relatada uma sobre prescrição significativa de SCS tanto em adultos como em crianças com asma, escreve o Prof. David Price do Instituto de Investigação Observacional e Pragmática, Singapura, e os seus colegas [1]. A Iniciativa Global para a Asma (GINA) recomenda a SCS para tratamento a curto prazo, geralmente 5-7 dias, de exacerbações agudas graves.

Os doentes com asma tomam frequentemente SCS para além das doses médias ou altas de ICS e, por vezes, corticosteróides nasais, todos eles conhecidos por terem uma biodisponibilidade sistémica. Os efeitos secundários cumulativos da utilização de ICS foram documentados, pelo que pode haver um risco adicional de efeitos secundários relacionados com esteróides em pacientes que tomam tanto ICS como SCS. Os investigadores referem-se a uma revisão sistemática e meta-análise cujos autores constataram que o efeito de partilha SCS de altas doses de ICS se deve principalmente a efeitos sistémicos. Especulam que 1000 µg de propionato de fluticasona tem efeitos sistémicos semelhantes a 5 mg de prednisona e que 2500 µg de budesonida tem efeitos sistémicos semelhantes a 5 mg de prednisona. Tem sido sugerido que doses elevadas de ICS devem possivelmente ser consideradas tão prejudiciais como doses baixas de SCS.

Efeito secundário comum da diabetes tipo 2

As comorbilidades graves mais comuns associadas à administração a longo prazo de SCS incluem osteoporose e osteopenia, diabetes tipo 2, obesidade e doenças cardiovasculares. Além disso, o uso de SCS tem sido associado a sintomas psiquiátricos tais como insónia, ansiedade ou comportamento agressivo, dispepia, hipertensão e dislipidemia (Tab. 1). A relação dose-resposta para a exposição cumulativa à SCS com a maioria dos eventos adversos começou num estudo recente em exposições cumulativas de 1 g a <2,5 g e para alguns resultados em exposições cumulativas tão baixas como 0,5 g a <1 g.

A ocorrência da diabetes tipo 2 é um dos eventos adversos mais comuns associados à administração da SCS, e há provas de um efeito cumulativo de aumento da exposição. Os doentes com asma que receberam uma dose diária média de SCS de ≥7.5 mg/dia tiveram uma incidência acumulada de 15 anos de diabetes tipo 2 (37,5%) cinco vezes superior à dos doentes que receberam <0,5 mg/dia. Mesmo três doses de esteróides por ano levam a um risco acrescido de desenvolvimento de diabetes tipo 2 a longo prazo, escrevem os autores. Outros estudos demonstraram, por exemplo, um efeito significativo da SCS a curto prazo na mudança de humor dos doentes com asma: Após apenas 3-7 dias de terapia com prednisona, os médicos e os pacientes relataram um aumento significativo dos sintomas de mania e alterações de humor. Do mesmo modo, 8 dias de terapia de SCS causaram distúrbios orgânicos do humor em doentes com queixas oculares; a hipomania ocorreu em cerca de 30% dos doentes e a síndrome depressiva em 10-12%.

Limitação da dose cumulativa a 1 g/ano

Existem riscos associados tanto à utilização intermitente a curto prazo da SCS como à utilização a mais longo prazo. Um relatório recente estimou que 93% dos pacientes com asma grave tinham pelo menos uma condição relacionada com a exposição à SCS. Isto inclui a morbilidade e especialmente a mortalidade. O uso regular de SCS está associado a uma mortalidade mais elevada por todas as causas em comparação com o uso não-SCS [1].

Embora os benefícios de cursos curtos de SCS superem os riscos em pacientes com asma aguda, estas terapias não se justificam em todos os pacientes, conclui o Prof Price e os seus colegas. As melhorias nos sintomas da asma conseguidas pela SCS, mesmo em cursos curtos, teriam de ser ponderadas contra os efeitos secundários desta terapia. Por conseguinte, sugerem que a consciência dos efeitos potencialmente nocivos da SCS, independentemente da dose, duração ou frequência da administração, precisa de ser mais elevada entre os profissionais de saúde. Uma dose cumulativa de 1 g por ano poderia ser considerada como um limiar facilmente recuperável. Isto é equivalente a quatro administrações curtas de SCS nas doses habituais utilizadas para tratar uma exacerbação da asma, e estudos teriam mostrado que a prevalência de muitas comorbidades induzidas por corticosteróides é aumentada em doses acima deste nível. Como os doentes com asma também podem ser prescritos SCS para o tratamento de pólipos nasais, rinossinusite ou outras comorbilidades, os autores recomendam o limiar de 1 g por ano como a dose total que deve incluir a prescrição de SCS para cada indicação.

SCS sim, mas com cautela!

Em pacientes adequados, as SCS são uma opção de tratamento muito eficaz para exacerbações agudas da asma, mas é importante evitar uma utilização inadequada, concluíram os investigadores. Encontrar este equilíbrio entre a eficácia e a segurança é da maior importância. Caso contrário, os doentes asmáticos transportam não só a doença mas também as morbidades relacionadas com os esteróides. Os resultados dos estudos examinados sugerem que mesmo períodos de dosagem muito curtos (3-7 dias) de SCS são suficientes para produzir resultados negativos significativos nos doentes. A utilização inadequada de SCS a curto prazo para tratar exacerbações ligeiras ou sintomas de asma deve, portanto, ser considerada um problema de saúde significativo que precisa de ser abordado através da educação.

Literatura: