A doença do arranhão de gato KKK é uma infecção auto-limitada com linfadenopatia regional. O agente patogénico é geralmente Bartonella henselae, e a transmissão ocorre através de arranhões ou mordeduras de gato. O diagnóstico baseia-se numa clínica típica de exposição e serologia de gatos. Se a clínica for atípica, a análise por PCR e a histologia podem ser úteis. Em casos ligeiros, o curso espontâneo pode ser esperado; em casos graves, recomenda-se a azitromicina durante 5 dias.
História médica
Uma paciente do sexo feminino de 60 anos apresenta um tumor de origem desconhecida no antebraço medial esquerdo. Ela relata um acidente com ciclomotor em Bali seis semanas antes, no qual sofreu abrasões no joelho e uma fractura da clavícula à direita. Algumas semanas mais tarde, ela notou uma mudança tipo ponto na pele do antebraço esquerdo e, durante as duas últimas semanas, ela também tinha estado a experimentar um inchaço progressivo, solitário e sobreaquecido. Febre, calafrios ou outras queixas são negadas. No entanto, ela tinha notado uma perda de peso de 1,5 kg nas últimas semanas. O paciente sofre de diabetes mellitus insulino-dependente, vive vários meses por ano em Bali e possui vários gatos na Suíça. As alergias são negadas.
Constatações: O paciente é cardiopulmonarmente compensado, afebril e em bom estado geral com obesidade truncal. Na parte distal medial esquerda do braço, há uma pressão dolorosa, dura 5×7 cm, avermelhada, sobreaquecida e inchaço flutuante dos tecidos moles com linfadenopatia axilar. O resto do exame interno é banal.
A química laboratorial mostra um aumento do CRP para 71 mg/l (norma <5), leucocitose a 14×10S9/l e eosinofilia ligeira a 0,36×10S9/l.
Sonograficamente, uma estrutura cística solitária de 1,6×1,2 cm pode ser visualizada no lado interior subfascial do braço com zona marginal hiperecogénica e tecido circundante hipoecogénico (Fig. 1).
A ressonância magnética confirma uma massa não homogénea, parcialmente KM-afina subcutaneamente (Fig. 2).
Se a causa não for clara e a parasitose tropical for possível após o acidente em Bali, seguir-se-ão diagnósticos invasivos por meio de aspiração fina da agulha. Citologicamente, há provas de um abcesso sem provas de agentes patogénicos. Em caso de dor progressiva e de aumento das descobertas locais, é feita a divisão do abcesso e 10 ml de pus são esvaziados. Histologicamente, existe uma inflamação florida com numerosos granulócitos neutrófilos; não é possível detectar granulomas necrotizantes. As manchas de Gram e Whartin-Starry não detectam o agente patogénico (Fig. 3).
As culturas da biópsia com agulha fina e amostras do abcesso não mostram crescimento. Por conseguinte, realiza-se uma PCR eubacteriana na qual podem ser detectadas as Bartonella henselae. Uma serologia posteriormente solicitada para B. henselae IgG resulta num valor reactivo de 1:>256.
Diagnóstico
É uma inflamação de abcesso na doença do arranhão do gato.
Terapia e curso
Parar a antibioticoterapia com amoxicilina/ácido clavulânico 2.2 g. Devido ao curso prolongado, recomenda-se a terapia oral com azitromicina 1× 500 mg no dia 1 e 1× 250 mg a partir do dia 2-5. Dia iniciado.
No espaço de uma semana, os resultados locais regrediram claramente e sararam após dois meses.
Discussão
A doença do arranhão de gato (CSD) é uma zoonose causada por Bartonella henselae . O agente patogénico é uma haste intracelular facultativa, aeróbica gram-negativa. B. henselae é endémica em todo o mundo. O reservatório principal é o dos jovens gatos domésticos [2], que são muitas vezes clinicamente saudáveis mas podem, no entanto, apresentar bacteremia persistente [9]. A infecção ocorre geralmente através de arranhões e mordeduras. A KKK caracteriza-se por uma linfadenopatia regional, na sua maioria autolimitada.
Patogenicamente, desenvolve-se uma infecção local no organismo hospedeiro após a inoculação, que se manifesta como linfadenopatia regional. Além disso, pode ocorrer invasão endotelial e bacteriemia ocasional [1]. A disseminação é observada principalmente em doentes após transplante de órgãos e na doença HIV [4].
Clinicamente, geralmente três a dez dias após um arranhão ou mordida de um gato, aparece no local de inoculação uma lesão de pele papular ou pustular sem sintomas, que normalmente persiste durante uma a três semanas e cicatriza sem cicatrizes. A linfadenopatia regional ocorre no curso. Esta é a principal característica da CCC, é observada em 85% dos doentes e persiste durante dois a quatro meses [6]. Além disso, a febre ligeira e o mal-estar ocorrem frequentemente. A linfadenopatia generalizada é rara. O envolvimento dos órgãos viscerais com o aparecimento de granulomas no fígado ou no baço é visto principalmente nas crianças. As manifestações atípicas incluem conjuntivite, pneumonite atípica e febre prolongada [2,3,6,8].
Em doentes imunossuprimidos (por exemplo, doentes com VIH), a angiomatose bacilar e a hepática pelicular ocorrem como formas graves de progressão [4,6]. A angiomatose bacilar caracteriza-se por neoproliferatoses vasculares na pele, gânglios linfáticos e órgãos viscerais, peliose por quistos no fígado, baço e gânglios linfáticos cheios de sangue.
Diagnosticamente, um historial de contacto com gatos e subsequente ocorrência de linfadenopatia é indicativo. Os exames serológicos, microbiológicos e histológicos podem ser utilizados para confirmação [2], e uma combinação de resultados adequados confirmará o diagnóstico. Com uma história e clínica típicas, um título de Bartonella de ≥1:64 e uma IgM positiva – geralmente apenas detectável por um curto período de tempo – pode ser utilizado para confirmar o diagnóstico. No caso de descobertas atípicas, o processamento histológico de uma amostra de tecido com coloração adicional de Whartin Starry, bem como a PCR e a cultura de Bartonella podem ser úteis [3]. Infelizmente, tanto a serologia, a PCR e a cultura da bactéria fastidiosa não são muito sensíveis [5,6,7], e os achados histológicos com evidência de necrose acelular rodeada por múltiplas camadas de histiócitos e células epitélioides não são específicos. Assim, o diagnóstico de uma doença aguda pode ser difícil.
As causas infecciosas e malignas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da linfadenopatia pouco clara. Os agentes infecciosos mais comuns são o Staphylococcus aureus e os estreptococos beta-haemolíticos do grupo A. Os agentes patogénicos virais que entram em questão são o VIH, o CMV e o EBV. Além disso, as micobactérias, bem como a toxoplasmose, devem ser pesquisadas. Se houver uma lesão adicional da pele, agentes patogénicos como Francisella tularensis, Erysipelothrix rhusiopathiae e Bacillus anthracis devem ser considerados para o diagnóstico diferencial. No caso de casos malignos, os linfomas estão em primeiro plano. Raramente, doenças sistémicas como a sarcoidose são encontradas como a causa.
A terapia da doença do arranhão do gato depende do doente e da extensão da doença: Em doentes imunocompetentes com doença ligeira a moderada, os antibióticos podem ser dispensados, uma vez que a cura ocorre lentamente mesmo sem terapia [5,8]. Para infestações extensivas, recomenda-se a azitromicina 500 mg no primeiro dia, seguida de 250 mg durante mais quatro dias, [10]. Além disso, a aspiração ou excisão cirúrgica pode ser realizada para gânglios linfáticos abcessados. A terapia de doentes imunocomprometidos ou doentes com doença disseminada deve ser deixada a especialistas.
Literatura:
- Dehio C: Base molecular e celular da patogénese de bartonella.Annu Rev Microbiol 2004; 58: 365.
- Florin TA, et al: Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection.Pediatrics 2008; 121(5): 1413.
- Margileth AM: Avanços recentes no diagnóstico e tratamento da doença do arranhão do gato. Currency Infect Dis Rep 2000; 2(2): 141.
- Mosepele M, et al: infecção por Bartonella em hospedeiros imunocomprometidos: imunologia da infecção vascular e vasoproliferação. Clin Dev Immunol. 2012; 612809: 1-5.
- Rolain JM, et al: Recomendações para o tratamento de infecções humanas causadas por espécies de Bartonella. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48(6): 1921.
- Velho PE, et al.: O que (não) sabemos nós sobre as bartoneloses humanas? Braz J Infect Dis. 2003; Fev; 7(1): 1-6.
- Vermeulen MJ, et al: Baixa sensibilidade de Bartonella henselae PCR em amostras de soro de pacientes com linfadenite por doença de arranhão de gato. J Med Microbiol. 2008; 57(Pt 8): 1049.
- Windsor JJ: Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment.Br J Biomed Sci 2001; 58(2): 101.
- Demers DM, Bass JW, Vincent JM et al: Cat-scratch disease in Hawaii: etiologia e seroepidemiologia. J Pediatr. 1995 Jul; 127(1): 23-6.
- Radiologia Hospital Universitário de Basileia, com a gentil autorização do Dr. Garcia Alzamora Meritxell, Chefe Adjunto de Radiologia. Médico Sénior Diagnóstico Musculo-esquelético, Hospital Universitário da Basileia, Departamento de Radiologia e Medicina Nuclear.
- Patologia Hospital Universitário de Basileia, com a gentil autorização da Dra. médica Ellen Christina Obermann, Médica Chefe, Hospital Universitário de Basileia, Patologia.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(11): 38-41
