As alergias respiratórias, especialmente a rinoconjuntivite alérgica, são muito comuns. Afectam principalmente o grupo etário dos 10-30 anos, mas muitas vezes limitam a qualidade de vida de forma muito mais sensível nos pacientes mais velhos. Os gatilhos mais importantes são: Pólen, epitélio animal, ácaros domésticos, esporos de bolor, substâncias ocupacionais. O diagnóstico é baseado na história e clínica típicas, testes cutâneos e determinações laboratoriais através da detecção de IgE específica (cada vez mais a nível molecular). Os três pilares da terapia são: Redução de alergénios, farmacoterapia e, para sintomas mais graves, imunoterapia específica de alergénios (hiposensibilização).
As alergias respiratórias são comuns e afectam um bom terço da população. Só a polinose afecta até 20% da população. Se estas fossem doenças infecciosas, falar-se-ia de uma epidemia real. As alergias respiratórias são mais comuns entre os 15 e 30 anos de idade, mas podem manifestar-se mais cedo, por exemplo em bebés. Por exemplo, a alergia ao pólen pode levar a notas mensuravelmente mais baixas na escola para as pessoas afectadas e não é de modo algum uma questão trivial deste ponto de vista. Nos idosos, as alergias respiratórias são globalmente mais raras, mas os doentes sofrem frequentemente muito mais com as queixas correspondentes. Tem havido um aumento significativo nas últimas décadas. As causas possíveis incluem condições genéticas, alterações no estilo de vida com contaminação microbiana e hábitos alimentares alterados, bem como influências climáticas e aumento da alergenicidade do pólen e outros alergénios. aumento da sensibilidade das vias respiratórias aos poluentes ambientais. Neste artigo, gostaríamos de apresentar informação básica sobre a clínica, diagnóstico e tratamento de alergias respiratórias, por um lado, e destacar selectivamente alguns novos conhecimentos, por outro.
A clarificação das alergias por inalação
O esclarecimento baseia-se nos seguintes pontos:
- Anamnese e clínica
- Testes cutâneos, na grande maioria dos casos por meio de testes de picada
- Determinação de anticorpos IgE específicos contra um ou painéis de alergénicos
- em casos pouco claros, testes de provocação conjuntiva ou nasais (por exemplo, em alergias profissionais; em caso de discrepância entre anamnese e testes cutâneos ou IgE específicos; em estudos).
Anamnese e clínica
Os sintomas típicos são rinite (com ataques de espirros mais de três vezes em sucessão curta, rinorreia aquosa, respiração nasal obstruída e prurido nasal), conjuntivite (prurido, vermelhidão, lacrimejamento e leve fotofobia) e asma brônquica. A obstrução nasal durante um longo período de tempo é frequentemente acompanhada por um olfacto reduzido ou mesmo abolido (hipo/anosmia) – um sintoma e sinal de obstrução nasal que os pacientes normalmente consideram muito irritante.
Enquanto a conjuntivite e a rinite tendem a ser relatadas em doentes mais jovens, a asma ocorre geralmente mais tarde no curso (“mudança de andar”) em cerca de um quarto dos doentes. Isto manifesta-se frequentemente apenas como um aumento da tosse ou dispneia de esforço ligeiro como sinal de hiper-responsividade brônquica. Em cerca de 15-25% dos doentes, para além dos sintomas acima mencionados, as alergias alimentares associadas estão presentes devido à reactividade cruzada entre estruturas molecularmente relacionadas. Estes manifestam-se frequentemente principalmente como queixas orais (prurido, ardor, ligeiro inchaço) ao comer os alimentos correspondentes (por exemplo maçãs, nozes) – devido ao calor e à sensibilidade gástrica dos alérgenos, bastante excepcionalmente como anafilaxia.
Sintomas específicos dos alergénios
Alergénios sazonais: Típica é também a ocorrência estritamente sazonal de sintomas de acordo com o respectivo tempo de floração e intensificada principalmente em tempo ensolarado e ventoso. Como regra geral, o pólen de árvores é o gatilho na Primavera, o pólen de ervas no início do Verão e as ervas no final do Verão (Fig. 1) . Alterações nas condições climáticas, novos métodos de mineração e plantas recém importadas podem levar a mudanças bastante significativas no voo do pólen. Por exemplo, conseguimos mostrar que um híbrido do amieiro, o chamado amieiro roxo, que em parte é originário da Sibéria, floresce nas nossas latitudes até dois meses antes do amieiro nativo, podendo assim já desencadear sintomas de febre dos fenos na altura do Natal.
Alergénios perenes: No caso de sintomas durante todo o ano, os ácaros domésticos e especialmente os animais de estimação peludos como gatos, cães ou cobaias são as fontes mais prováveis de alergénios. Os ácaros do pó da casa encontram-se principalmente no colchão e na almofada, o alergénio é encontrado nas fezes, entre outras coisas, e assim vai para o ambiente como pó. As alergias aos ácaros do pó da casa manifestam-se portanto tipicamente de manhã ao acordar e muitas vezes mais fortemente no semestre de Inverno e no período de aquecimento, devido a menos ventilação. No caso de alergias animais reais, as queixas ocorrem geralmente durante o contacto directo e são fáceis de classificar. Além disso, devem também ser considerados gatilhos mais raros, tais como plantas domésticas (por exemplo Ficus benjamina) ou alimentos para peixes (larvas de mosquito vermelho, em alimentos secos para peixes de aquário), bem como alergénios ocupacionais, tais como farinha, flores, isocianatos. Os esporos de bolor podem causar queixas tanto sazonalmente no ar exterior no final do Verão (Alternaria) como durante todo o ano em espaços interiores com bolor (Fig. 2).
Testes cutâneos
O principal método de clarificação para a inalação de alergénios é o teste cutâneo de picada. De acordo com os estímulos, cerca de oito a dez alergénios são normalmente suficientes: pólen de bétula, cinza, erva e artemísia, um a dois ácaros do pó da casa, pêlo de cão e de gato e, no máximo, mais um a dois alergénios animais (por exemplo, cavalo, cobaia). Os esporos de bolor também são importantes, mas são complicados no teste da picada devido a extractos muitas vezes insuficientemente padronizados. Além disso, um controlo positivo (histamina, codeína) e um controlo negativo (NaCL) devem também ser testados. Pode encontrar instruções muito detalhadas sobre como realizar o teste da picada de pele em www.ck-care.ch/merkblatter.
Determinações laboratoriais
Em alternativa ou para além dos testes cutâneos, podem ser determinados IgE específicos contra um painel de alergénios ou alergénios individuais em soro. As vantagens em comparação com os testes cutâneos são a independência dos medicamentos, tais como anti-histamínicos e valores objectivos, as desvantagens são a latência até os resultados estarem disponíveis, a maior reactividade cruzada e, especialmente com vários testes, os custos mais elevados. Uma compilação dos testes de pesquisa e confirmação mais importantes pode ser encontrada no quadro 1.
Um grande avanço no reconhecimento de vias de sensibilização e, em parte, também de factores de avaliação de risco foi feito nos últimos anos através da determinação de IgE a nível molecular. Este procedimento chama-se diagnóstico de alergia molecular ou diagnóstico baseado em componentes (CRD para abreviar, CRD). Aqui, por exemplo, são determinados IgE específicos contra o alergénio principal de bétula (Bet v 1), gramíneas (phl p 1/5) ou gato (Fel d 1). Por exemplo, as reacções cruzadas (Tab. 2) entre diferentes pólenes também podem ser explicadas pela sensibilização às profilinas contidas em todas as plantas (como Phl p 12, Bet v 2, Ole e 2). A determinação dos alergénios principais pode ser conseguida na selecção de extractos para imunoterapia ou para uma detecção mais precisa da alergia ao pólen de cinzas através do alergénio relacionado com o pólen de oliveira (Ole e 1).
Tais medições de IgE molecular são também cada vez mais úteis para alergias a pêlos de animais. Por exemplo, os pacientes com sensibilização ao pêlo de gato só são alérgicos a gatos se os IgE forem dirigidos apenas contra o Fel d 1; contudo, se os IgE forem dirigidos contra as lipocalinas, são de esperar alergias à maioria dos animais peludos. Os doentes com sensibilização ao alergénio canino podem f 5, por outro lado, são apenas alérgicos aos machos, mas não às fêmeas (separador 1).
O tratamento das alergias respiratórias
A terapia é baseada em três pilares:
- Prevenção de alergénicos
- Terapia medicamentosa, na sua maioria sintomática
- imunoterapia específica de alergénios.
Evitar os alergénios: Reconhecer o gatilho é um primeiro passo importante para evitar ou pelo menos reduzir o contacto correspondente, por exemplo, comprando revestimentos (capas à prova de ácaros para colchões, almofadas e edredões) em caso de alergia a ácaros domésticos. No caso das alergias a animais de estimação, a proibição anteriormente quase estrita foi, até certo ponto, flexibilizada para os atópicos. Sem queixas sobre o seu próprio animal de estimação, é muitas vezes ainda melhor manter o animal de modo a poder manter a tolerância que foi construída. Há também indicações de que manter um cão pode até ter um efeito preventivo contra as alergias sob certas condições.
Farmacoterapia das alergias por inalação: Um papel central é desempenhado pelos anti-histamínicos orais, também chamados bloqueadores H1 (AH1). Hoje em dia, deve utilizar-se principalmente AH1 da segunda ou terceira geração, que não é ou é pouco sedante, uma vez que afectam menos a qualidade do sono. Com os anti-histamínicos mais velhos fortemente sedantes (tais como clemastina ou dimetindeno), poderia ser demonstrado que, por exemplo, o desempenho escolar das crianças diminuiu até 10%, para além da sua alergia ao pólen. O AH1 em forma de gota pode ser utilizado com crianças com seis anos de idade, e em alguns casos com dois anos de idade ou mesmo mais cedo. Os esteróides nasais tópicos também são adequados, especialmente para sintomas riníticos, e são muito eficazes no tratamento da obstrução nasal se utilizados durante um período suficientemente longo durante vários dias. Os produtos combinados com bloqueadores tópicos adicionais H1 desdobram o seu efeito um pouco mais rapidamente, o que pode aumentar a conformidade. Os vasomiméticos tópicos são de acção muito rápida, mas só devem ser utilizados por um curto período de tempo devido à ameaça do privinismo.
Por outro lado, estes podem ser utilizados sem qualquer problema; os estabilizadores de mastócitos também são frequentemente muito úteis aqui. Para sintomas asmáticos, betamiméticos inalados ou esteróides, antagonistas do leucotrieno e, nas formas alérgicas graves, o antagonista IgE omalizumab pode ser considerado, dependendo da gravidade e das directrizes da GINA (Global Initiative for Asthma). Outros produtos biológicos (anti-IL-5 ou anti-IL-13) estão em ensaios clínicos e espera-se que sejam utilizados em breve para certos subtipos de asma.
Imunoterapia específica alérgena: A imunoterapia, também conhecida como hipo ou dessensibilização, é o tratamento causador de muitas alergias inalatórias e é indicada para rinoconjuntivite moderada a grave e/ou asma bem controlada. Com doentes bem seleccionados – aqui, para além de uma anamnese precisa, o diagnóstico de alergias moleculares pode muitas vezes ajudar – taxas de sucesso superiores a 80% podem ser esperadas com alergias ao pólen. A quantidade de alergénio utilizada deve ser suficientemente elevada, e a importância do adjuvante é também cada vez mais reconhecida. Para além da imunoterapia subcutânea comprovada, a forma sublingual de aplicação, especialmente sob a forma de comprimidos, tornou-se uma alternativa nos últimos anos (por exemplo, para a alergia ao pólen das gramíneas). Mesmo para alergias a ácaros ou epitélio animal, existem hoje em dia regimes bastante eficazes, actualmente ainda principalmente numa base subcutânea. Novas abordagens através de adjuvantes melhorados ou outras vias de aplicação (epicutânea, intralymphatic) estão actualmente a ser intensamente investigadas em ensaios clínicos e poderiam possivelmente optimizar a duração ou frequência do tratamento.
Leitura adicional:
- Canonica GW, et al: A WAO – ARIA – GA²LEN documento de consenso sobre diagnósticos de alergias de base molecular. Órgão Mundial de Alergias J 2013; 6(1): 17-29.
- Konradsen JR, et al: Allergy to furry animals: Novos conhecimentos, abordagens diagnósticas, e desafios. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 616-625.
- Imhof K, et al: Ash pollen allergy: detecção fiável da sensibilização com base em IgE to Ole e 1. Allergo J Int 2014; 23(3): 78-83.
- Chung CH, et al: anafilaxia induzida por Cetuximab e IgE específica para galactose-alfa-1,3-galactose. N Engl J Med 2008; 358(11): 1109-1117.
- Roduit C, et al.: Desenvolvimento de dermatite atópica de acordo com a idade de início e associação com exposições precoces. J Allergy Clin Immunol 2012 Jul; 130(1): 130-136.
- Pfaar O, et al: Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Gassner M, Gehrig R, Schmid-Grendelmeier P: Febre dos fenos como prenda de Natal. N Engl J Med 2013; 368(4): 393-394.
- Wüthrich B, et al.: Prevalência da Atopia e das Doenças Alérgicas Respiratórias na População de Eldery SAPALDIA. Int Arch Allergy Immunol 2013; 162: 143-148.
Ligações úteis na Internet:
- Dados actuais das sondagens na Suíça e no estrangeiro:
www.pollenundallergie.ch - Informação actual para os doentes/intervenientes:
www.aha.ch - Ligações para material de formação e informação sobre alergologia nos cuidados primários através do Centro de Investigação e Educação sobre Alergias Christine Kühne CK-CARE: www.ck-care.ch
DERMATOLOGIE PRAXIS 2016; 26(3): 10-13
