Uma recomendação de exercício não é suficiente no COPD avançado

Na maioria dos casos, não é suficiente simplesmente recomendar mais exercício ou actividade para os pacientes com DPOC. O controlo de treino específico por indicação, baseado em parâmetros objectivos e subjectivos de doença e de desempenho durante o exercício pode ser decisivo para o curso da doença mesmo numa fase precoce e torna-se mais importante com a gravidade da doença. Inevitavelmente, o controlo da formação orientada e a educação do paciente relacionada com o exercício no âmbito de um programa interdisciplinar tornam-se os principais pilares da reabilitação na DPOC.

Na prática, a gravidade da obstrução na DPOC não é um preditor claro da baixa capacidade de exercício, qualidade de vida ou mobilidade dos pacientes . A função e desempenho dos músculos esqueléticos e o quanto o paciente sabe sobre a sua doença e como lida com ela são também factores decisivos. A necessidade bem como as hipóteses de actividade física na COPD são indiscutíveis e evidentes [1]. No entanto, uma introdução de formação bem estruturada e adaptada que evite a frustração é crucial para o sucesso sustentável e a aceitação pelo paciente para a implementação auto-responsável de unidades de formação específicas. Porque foram também estas experiências negativas que conduziram o doente através da insegurança e do medo para o ciclo de inactividade e descondicionamento.

Antecedentes fisiológicos

O desempenho dos pacientes com doença obstrutiva das vias aéreas pode ser limitado pela própria obstrução e pelo aumento do trabalho de respiração a ela associado. Além disso, o desempenho é limitado pela sobreinflação dinâmica dos pulmões com aumento da ventilação. Além disso, os músculos respiratórios estão frequentemente cansados devido a uma sobrecarga crónica e há uma perturbação da troca de gases respiratórios [2]. No que respeita à musculatura periférica, as alterações podem ser observadas particularmente bem no músculo quadríceps femoral. Na fase avançada, observa-se atrofia na área das fibras do tipo I e, no curso posterior da doença, um aumento compensatório nas fibras do tipo IIb e, portanto, uma menor capacidade aeróbica da musculatura [3–5]. Além disso, discute-se que os músculos respiratórios fatigados suportam reflexivamente a vasoconstrição simpática e inibem o fluxo sanguíneo para os músculos de trabalho das extremidades [4]. O resultado é uma fadiga rápida e um desempenho reduzido.
Um factor decisivo, também para a motivação e conformidade do paciente, parece ser o facto de que as alterações na musculatura periférica e, portanto, também os sintomas de redução de desempenho podem ser descritos como parcialmente reversíveis. Isto porque as alterações na musculatura não são uma consequência directa da doença, mas uma consequência secundária da inactividade relacionada com a dispneia. Isto dá ao paciente uma perspectiva realista de um desempenho visivelmente melhorado.

Controlo da formação em função de múltiplos factores

Nas fases iniciais ou apenas com limitações físicas menores a moderadas, o treino regular de resistência independente no método contínuo pode ser suficiente para manter o desempenho. À medida que a doença progride, a formação sistematicamente controlada torna-se cada vez mais importante e pode certamente ser descrita como um desafio. Os parâmetros de diagnóstico de doenças tais como valores da função pulmonar, oximetria de pulso e resultados da ergometria do exercício, bem como a conformidade, motivação, tolerância ao exercício e experiência de treino do paciente devem ser tidos em conta na selecção do método de treino, extensão e intensidade.

Em fases avançadas da DPOC, armazéns de energia locais significativamente reduzidos (ATP, glucose, creatina fosfato) também limitam o desempenho e, em conjunto com um nível de lactato muscular constantemente elevado, conduzem a uma fadiga rápida [4]. Se uma carga constante não puder ser mantida durante um período de tempo mais longo, o treino intervalado é uma alternativa adequada ao método contínuo. Vários autores encontraram melhorias comparáveis no desempenho em diferentes fases do COPD com treino intervalado, o que também foi associado a uma viabilidade e conformidade significativamente superiores em comparação com o método contínuo [6, 7]. Uma vantagem decisiva em comparação com o método contínuo não é apenas um tempo de treino prolongado, mas também o aumento do estímulo sobre os músculos esqueléticos periféricos.

Formação para a insuficiência global

No caso de insuficiência respiratória crónica global, a gestão adaptada e controlada do exercício é particularmente importante, uma vez que já existe um aumento da ventilação em repouso, o que frequentemente leva à acidose láctica tanto nos músculos de suporte respiratório como perifericamente. Isto é intensificado com o mínimo esforço, de modo que, a rigor, o paciente já se encontra num estado de sobretreinamento sem actividade física a toda a hora. No entanto, isto não é uma contra-indicação geral para o treino físico. Contudo, para criar as condições para a formação, a ventilação não invasiva (por exemplo, BiPAP) também pode ser utilizada na formação [8]. Se a máscara respiratória for tolerada pelo paciente durante o esforço, o treino eficaz dos músculos periféricos pode ser alcançado aliviando os músculos respiratórios [9].
Os critérios de gestão da formação apresentados no Quadro 1 baseiam-se em dados de vários autores, bem como na experiência prática.

Treino de força – apenas um suplemento?

As alterações clínicas nos músculos esqueléticos acima descritas fornecem, por si só, uma justificação fisiológica para o treino de força direccionado de grupos musculares locais. A literatura ainda carece de declarações concretas sobre a intensidade e extensão do treino de força [10], mas os efeitos positivos sobre a massa muscular, força e qualidade de vida são considerados certos. Os autores concordam que o treino individual de força adaptado ao perfil diário do paciente apoia e estabiliza de forma sustentável os efeitos das medidas de terapia de treino [10, 11]. A figura 1 mostra o início do treino no ergómetro de bicicleta. Aqui, tanto factores objectivos como subjectivos podem ser bem controlados e monitorizados durante a formação. Para além da instrução, o terapeuta é também responsável pelo aconselhamento e motivação.

Fig. 1: Introdução à formação sobre o ergómetro de bicicleta

Importância da substituição de _O2 na formação

A administração de oxigénio sob stress pode certamente ser descrita como necessária ou obrigatória, especialmente na fase avançada da COPD [12]. Isto é especialmente verdade para doentes que já estão a ser tratados com oxigenoterapia a longo prazo ou que sofrem de doenças cardíacas concomitantes ou secundárias (cor pulmonale, insuficiência cardíaca) [13].
Durante o treino intensivo com músculos de apoio respiratório já fatigados, é de esperar uma diminuição maciça no desempenho dos músculos esqueléticos de trabalho, presumivelmente também devido a uma situação competitiva emergente entre músculos periféricos de trabalho e músculos de apoio respiratório para o débito cardíaco [4].

A administração adicional de oxigénio durante a formação com a ajuda de óculos de oxigénio nasais é tratada de forma muito diferente na prática. Vários autores encontraram um efeito positivo da administração de oxigénio durante a formação em estudos recentes [12]. Devido a uma reduzida sobreinflação dos pulmões, a uma menor produção de ácido láctico, bem como a uma redução mensurável da taxa de respiração com um tempo de expiração prolongado, é possível obter uma maior intensidade de treino e assim maximizar o progresso do treino. Facilitar o trabalho de respiração pode assim permitir um treino mais eficaz dos músculos periféricos. O facto é que o oxigénio administrado nasalmente deve ser considerado um medicamento e assim utilizado na dosagem mínima necessária. Uma vez que muitas clínicas de reabilitação suíças estão localizadas a grande altitude, a administração de oxigénio sob stress adquire uma importância adicional.

Educação e motivação

As intervenções de terapia do exercício, especialmente em DPOC grave, requerem uma grande adesão por parte do paciente. A elevada intensidade do treino combinado com a falta de experiência de treino e tolerância pode levar a uma sobrecarga mental do paciente. Por conseguinte, é de grande importância não só informar antecipadamente o doente sobre a intensidade necessária e as consequências positivas do treino, mas sobretudo despertar a sua motivação e auto-eficácia [14]. Muitas vezes, é apenas através da compreensão e confiança do paciente na intervenção da terapia de treino (e no próprio terapeuta) que é possível um treino com a intensidade necessária.
Através de uma educação orientada, o medo e a insegurança durante o esforço podem ser reduzidos, e a dispneia e a exaustão durante o exercício são aceites como a reacção normal do corpo ao esforço. Especialmente os pacientes sem experiência de formação têm dificuldade, no início da intervenção, em ser capazes de avaliar uma carga e reconhecer os limites da sua própria capacidade física. Isto torna ainda mais importante a experiência do terapeuta supervisor e o controlo de intensidade através de testes de desempenho anteriores.

Numerosos estudos, tanto em regime de internamento como de ambulatório, têm investigado a eficácia da educação dos pacientes na DPOC. Os pacientes que receberam formação tiveram até 85% menos visitas ao médico no ano seguinte [15, 16]. Do mesmo modo, a taxa de hospitalização foi significativamente reduzida em comparação com os doentes que não receberam qualquer formação [17, 18]. Outros autores relatam uma maior qualidade de vida em doentes formados, mesmo após um ano [15, 19]. Além disso, um índice BODE mais baixo de forma sustentável, bem como uma menor necessidade de antibióticos, podem também ser esperados em doentes formados [18]. Do ponto de vista económico da saúde, a educação orientada dos doentes pode reduzir significativamente os custos e a morbilidade da doença [15, 19].

O quadro 2 resume o conteúdo central da educação dos doentes visados.

Implementação num ambiente interdisciplinar

Embora a formação física orientada seja aqui descrita como um pilar da reabilitação, esta só é eficaz a longo prazo se for ensinada num ambiente interdisciplinar. Várias intervenções de terapia respiratória, que carecem de qualquer evidência como medida de tratamento isolado [20], têm tarefas importantes no contexto interdisciplinar, uma vez que podem não só aumentar o bem-estar do paciente, mas também criar a base para aumentar a tolerância ao stress do paciente como base para um comportamento adequado sob stress. Além disso, um ajuste medicinal óptimo do paciente torna muitas vezes possível a implementação de formação (ver artigo do Dr. med. Thomas Rothe). A cessação do tabagismo absolutamente necessária, bem como as instruções para toda a vida sobre autogestão por peritos de diferentes disciplinas (medicação, medidas de enfermagem, inalação, profilaxia de infecções, apoio psicológico) estão também no centro de uma reabilitação interdisciplinar (ver artigo de Nadja Wyrsch).
O desafio agora é comunicar todas as medidas ao doente sem o sobrecarregar.

Transferência para a vida quotidiana

Não se pode assumir que um paciente irá internalizar em pormenor o conteúdo do controlo de formação descrito acima e, mais tarde, dar-lhes continuidade numa formação independente. Um aumento a longo prazo da actividade na vida diária após a conclusão da reabilitação hospitalar também não é de esperar da experiência se o paciente não regressar à vida diária com ideias claras e um plano concreto para continuar a formação. Por esta razão, os programas ambulatórios de estabilização e continuação da formação têm uma elevada prioridade. Além disso, o ambiente social deve ser envolvido no processo e motivado para apoiar activamente o doente.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

Educar intensivamente, motivar e explicar as consequências da inactividade aos pacientes.
Estabelecer exercício e formação orientada já nas fases iniciais da COPD
Forçar a cessação do tabagismo como uma necessidade absoluta
Levar os medos e incertezas a sério e esclarecê-los
Consulte os programas de formação acreditados em caso de aumento notório da inactividade e incerteza (Sociedade Suíça de Pneumologia, www.pneumo.ch).
Envolver o ambiente social e familiar
Apoiar a intervenção precoce através de internamentos hospitalares

Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer

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