Uma tarefa médica?

A oncologia é uma disciplina em que a morte e a morte são omnipresentes. O suicídio assistido, por exemplo, é também um suicídio frequente – e controverso – tópico na prática oncológica diária. Embora isto tenha sido permitido na Suíça durante muito tempo, os nossos parceiros alemães ainda não vizinhos, neste momento.

A questão eticamente controversa do suicídio assistido reflecte-se em legislações muito divergentes em diferentes países. Em princípio, o objectivo é fornecer a uma pessoa suicida uma substância letal que esta ingere por si própria sem intervenção externa. Por um lado, deve ser respeitada a autodeterminação e, portanto, também um possível desejo de morrer; por outro lado, a vida deve ser protegida e em circunstância alguma deve ser promovido o suicídio pelas razões erradas, tais como sentimentos de obrigação social [1]. Esta tensão entre princípios éticos conduziu a vários quadros legais ao longo das últimas décadas – e estes estão num constante estado de fluxo. Assim, é provável que uma alteração da lei na Alemanha seja iminente. E, também na Suíça, o código de conduta da FMH poderia ser adaptado em breve.

Avançar rapidamente: suicídio assistido na Alemanha

Pouco espaço para interpretação – pelo menos para os médicos – é deixado pelo juramento de Hipócrates, ainda frequentemente citado. Diz aí: “Não darei nem mesmo aconselharei ninguém, mesmo a seu pedido, a tomar um veneno mortífero. Nem nunca vou dar a uma mulher um abortivo. Santa e pura vontade manterei a minha vida e a minha arte”. [2] A atitude de ajudar no suicídio contradiz a ética médica que persistiu na Alemanha até há alguns anos atrás – aparentemente sem muita resistência. Ainda em 2011, a Associação Médica Alemã anunciou, com uma redacção algo atenuada, que o suicídio assistido não era uma tarefa médica. O código de conduta profissional correspondente, na altura: “Os médicos … não estariam autorizados a ajudar no suicídio”. Uma frase que foi suprimida em Maio deste ano como expressão de uma mudança que se acelerou nos últimos anos. Esta mudança culminou até agora na decisão do Tribunal Constitucional Federal em Fevereiro de 2020, que classificou como inconstitucional a proibição da promoção comercial do suicídio e, portanto, de todas as organizações suicidas assistidas. Foi declarado que o direito geral da personalidade como expressão da autonomia pessoal incluía o direito à autodeterminação – também por suicídio. De acordo com a decisão, também se pode procurar ajuda para este fim, embora ninguém possa ser obrigado a ajudar um suicídio. É de notar aqui que o Tribunal Constitucional Federal não pressupõe qualquer sofrimento para se valer do suicídio assistido, a decisão não se limita a certas situações de vida ou doença.

E há também outras coisas que neste momento não estão claras para os médicos do nosso país vizinho. Embora o suicídio assistido já não seja proibido, a prescrição de barbitúricos para fins de suicídio é. Não se espera legislação antes do final de 2022, o que agrava ainda mais a situação actual. Ao mesmo tempo, de acordo com um inquérito, até 50% dos oncologistas alemães são confrontados com a questão do suicídio assistido na sua prática [3].

A Suíça para comparação

Ao contrário da Alemanha, as chamadas organizações suicidas assistidas, tais como EXIT e DIGNITAS, existem na Suíça há 35 anos. Em 2011 e 2012 respectivamente, o Conselho Federal e o Parlamento decidiram contra a regulamentação explícita do suicídio assistido organizado [4]. De acordo com o Artigo 115 do Código Penal, o suicídio assistido não é punível se for levado a cabo sem motivos egoístas. Isto aplica-se a todas as pessoas. Além disso, os pré-requisitos para a isenção de punição por suicídio assistido são que a pessoa em questão tenha a capacidade de julgar e que seja o perpetrador, ou seja, que execute o suicídio de forma independente. A prescrição de fenobarbital de sódio com intenção letal está sujeita a notificação obrigatória às autoridades cantonais, e o suicídio assistido é considerado um “caso excepcional de morte” [6]. Este contexto penal liberal reflecte-se também no Código de Ética da FMH, onde é consensual que a eutanásia não pode ser regulada de forma satisfatória sem conhecimentos médicos [5,6]. Para o suicídio assistido, o SAMS actual (Academia Suíça de Ciências Médicas) de 2004 pressupõem, para além da capacidade de julgamento da pessoa, que a pessoa que deseja morrer esteja perto do fim da vida, que tenham sido discutidos e, se desejado, utilizados métodos alternativos de assistência, e que o desejo seja bem considerado, tenha surgido sem pressão externa e seja permanente. A capacidade de julgamento, bem como a autonomia, bem-estar e constância do desejo de morrer devem ser confirmados por duas pessoas independentes [6]. Assim, embora a possibilidade de eutanásia não esteja legalmente limitada aos doentes em fim de vida, as directrizes da FMH são aqui mais cautelosas.

Em 2016, foram registadas 928 mortes de pessoas residentes na Suíça, nas quais foi realizada a eutanásia. Isto correspondeu a 1,4% de todas as mortes. Um pouco mais de pessoas – 1016 pessoas – morreram por suicídio não assistido [7]. É também interessante notar que o cancro foi referido como a doença subjacente em 42% dos casos, seguido das doenças neurodegenerativas (14%) , doenças cardiovasculares (11%) e doenças músculo-esqueléticas (10%) [4]. Os médicos que trabalham em oncologia também são afectados por este importante tópico numa extensão acima da média neste país – e isto não está, de forma alguma, terminado. Por exemplo, uma maioria da Associação Médica rejeitou as novas directrizes sobre suicídio assistido adoptadas pelo SAMS em 2018, o que significava que não estavam incluídas no Código de Conduta Profissional. A principal razão para a rejeição foi o conceito de “sofrimento insuportável”, que muitos consideraram demasiado vago e subjectivo. Isto – de acordo com a preocupação – poderia levar a uma incerteza jurídica bem como a um aumento da procura, uma vez que aqueles que estão dispostos a morrer já não têm de estar explicitamente no fim da vida. Em Setembro de 2021, um grupo de trabalho especialmente formado adoptou assim um subcapítulo revisto sobre o suicídio assistido para as directrizes do SAMS. Isto está actualmente a ser apresentado ao Senado do SAMS antes de ser submetido à Associação Médica na Primavera de 2022. O objectivo é integrá-lo no código de ética [8].

O médico como anjo da morte?

Embora os quadros legais na Alemanha e na Suíça ainda sejam significativamente diferentes, um princípio aplica-se em todo o lado: ninguém pode ser obrigado a ajudar o suicídio – nem mesmo um médico. Assim, cada profissional médico deve decidir por si próprio como deseja lidar com a questão do desejo de morte. Fechar os olhos a esta difícil questão não é uma solução – os peritos na conferência anual concordaram com isso. Independentemente da atitude pessoal do profissional, consideraram que uma conversa sobre o assunto era um primeiro passo importante. E em qualquer caso como uma tarefa médica. É também tarefa do médico apontar alternativas tais como serviços paliativos e/ou psicoterapêuticos. Por outro lado, a medida em que são tomados mais cuidados é deixada ao critério de cada profissional. Esta é muito mais uma decisão individual de consciência do que uma tarefa profissional – uma decisão de consciência que pode muito bem mudar com o tempo ou variar entre diferentes pacientes.

Fonte: Simpósio Científico “Suicídio Assistido por Médicos” presidido por Christian Junghanß e Ulrich Schuler, 01.10.2021, Reunião Anual das Sociedades Alemã, Austríaca e Suíça de æmatologia e Oncologia Médica, Berlim (D).

Literatura:

1. Schildmann J, Vollmann J: suicídio assistido por médico – aspectos éticos, legais e clínicos. Dtsch Med Wochenschr. 2006; 131(24): 1405-1408.
2. Tradução de Müri W: Der Arzt im Altertum. Material de origem grega e latina de Hipócrates a Galen. Artemis & Winkler, Munique/Zurique; 6ª edição , 2001.
3. Schildmann J: Palestra “Assisted suicide in oncology”. Resultados de um estudo empírico”. na reunião anual da DGHO, OeGHO, SSMO e SGH/SSH. 01.10.2021. Berlim.
4. Junker C: Estatísticas das causas de morte: suicídio assistido (eutanásia) e suicídio na Suíça. Instituto Federal de Estatística (FSO); 2016.
5. FMH: Apêndice 1 do Código de Conduta Profissional FMH. www.fmh.ch/files/pdf7/anhang-1-standesordnung-fmh.pdf (último acesso em 08.11.2021).
6. SAMS/FMH: Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag – ein Leitfaden für die Praxis. 2008.
7.  FOPH: Suicídios assistidos. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/aktionsplan-suizidpraevention/suizide-und-suizidversuche/assistierte-suizide.html (último acesso em 03.11.2021).
8. Gilli Y, Bounameaux H: FMH e SAMS revêem as directrizes “Lidar com a morte e a morte” – Profissão médica e suicídio assistido. SAZ 2021; 102(44): 1436-1437.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2021; 9(6): 37-38