A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma terapia estabelecida para o tratamento da insuficiência cardíaca sintomática e redução da mortalidade em doentes com bloqueio de ramo esquerdo e terapia médica prolongada. A taxa de resposta clínica é de cerca de 70%. Os pacientes com fibrilação atrial também beneficiam, desde que a condução AV possa ser controlada com medicamentos ou invasivamente (ablação do nó AV). A implantação de um pacemaker CRT reduz a mortalidade. Uma vez que a maioria dos pacientes também tem uma indicação para a implantação de um CDI, a maioria dos pacientes recebe um CRT-D. Em doentes idosos, as decisões de fim de vida estão a concentrar-se juntamente com o tratamento sintomático da insuficiência cardíaca. Dado que a CRT-D está associada a mais complicações em comparação com a CRT-P e evita uma possível morte cardíaca súbita, esta diferença deve ser explicada ao paciente mais velho e a possibilidade de desactivação voluntária do CDI deve ser assinalada.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido uma opção de tratamento muito bem sucedida para muitos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica que preenchem outros critérios específicos há mais de dez anos. A CRT é aditivo para a terapia medicamentosa óptima, embora o adjectivo “óptima” não seja definido com mais precisão. Na vida quotidiana, significa muitas vezes a terapia máxima ainda tolerada pelo paciente. Apesar desta terapia farmacológica alargada, a progressão da insuficiência cardíaca, por um lado, e das arritmias ventriculares, por outro, são as causas de morte mais frequentes em doentes com insuficiência da bomba sistólica e uma fracção de ejecção (EF) inferior a 35%. A CRT pode levar a uma melhoria e/ou estabilização dos sintomas e da EF. Se uma CRT com função desfibriladora (CDT-D) for implantada, a morte cardíaca súbita pode também ser evitada. Em princípio, a CRT não deve ser indicada de forma diferente nos doentes idosos do que nos mais jovens – a questão é antes se deve ser recomendado um pacemaker CRT (CRT-P) ou uma CRT-D.
No que se segue, abordamos primeiro a questão de quando é indicada a CRT, e depois a questão da selecção do modelo.
Indicação para CRT
Cerca de 25% de todos os doentes com insuficiência cardíaca deixaram um bloqueio de ramo, o que está associado a um risco acrescido de maior deterioração da insuficiência cardíaca em comparação com uma condução sem problemas. A parede lateral, atrasada pelo bloqueio do ramo esquerdo (dissincronia eléctrica), contrai-se numa altura em que o septo já está em relaxamento, o que pode levar a uma perda relevante da função ventricular (dissincronia mecânica). A própria dissincronia diminui ainda mais a EF e leva ao aparecimento ou agravamento da regurgitação mitral e ao aumento da pressão de enchimento.
Em muitos doentes, esta dissincronia pode ser invertida através da estimulação simultânea de ambos os ventrículos. O chumbo necessário para estimular o ventrículo esquerdo é geralmente implantado através do seio coronário num ramo de veia epicárdica póstero-lateral e, por conseguinte, está maximamente distante do chumbo do ventrículo direito localizado no ápice direito. (Fig.1). Através de uma programação apropriada com um tempo de condução AV que é em si mesmo inofisiologicamente curto, ambos os ventrículos podem então ser despolarizados puramente tecnicamente.
As directrizes originais para CRT foram moldadas pelos critérios de inclusão de ensaios maiores tais como COMPANION [1] (pacientes com um LVEF <35%, uma largura QRS de >120 ms e NYHA fase III) ou CARE-HF [2] (largura QRS ligeiramente diferente e critérios de eco adicional). Na CARE-HF, tanto o parâmetro primário (morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca) como o parâmetro secundário de mortalidade foram reduzidos em quase 35% em termos relativos (16% e 7% respectivamente em termos absolutos). Como apenas a CRT-P tinha sido implantada, o benefício da mortalidade foi alcançado por um menor número de pacientes que entraram em insuficiência cardíaca terminal.
Estudos subsequentes centraram-se em doentes claramente sintomáticos (fase III/IV) com um complexo QRS estreito (RethinQ) e em doentes mais oligossintomáticos com um complexo QRS bastante estreito (Echo-CRT) [3,4]. Infelizmente, ambos os estudos não conseguiram demonstrar um benefício de CRT, o Echo-CRT demonstrou mesmo uma mortalidade excessiva com CRT. O maior ensaio CRT, MADIT-CRT, incluiu pacientes com estágio NYHA I e II que tinham um LVEF de <30% e uma largura QRS de >130 ms [5]. No seguimento a longo prazo ao longo de uma média de 5,6 anos, houve uma redução relativa da mortalidade de 41% no grupo CRT-D em comparação com o grupo apenas CDI. Em relação a um evento de insuficiência cardíaca, a redução relativa foi de 62%.
A avaliação detalhada de todos os estudos e especialmente das análises de subgrupos levou a uma avaliação diferenciada de quando a CRT pode ser efectivamente indicada.
Enquanto no passado apenas a largura QRS era relevante, hoje em dia a morfologia exacta do QRS é também considerada importante. Os pacientes com um bloco típico de ramo esquerdo (de acordo com a definição de D. Strauss: QS ou rS em V1, um “slurring” melhor visível em V5, largura QRS >140 ms em homens ou >130 ms em mulheres [6]) beneficiaram maciçamente no MADIT-CRT, enquanto os pacientes com um bloco de ramo direito ou um bloco não específico não beneficiaram em nada. Outras análises de subgrupos também mostraram que os pacientes com estimulação ventricular direita permanente de longa data beneficiam pouco de uma actualização.
As indicações actuais de 2015 são apresentadas no quadro 1. Em geral, a CRT só deve ser considerada se já tiver sido estabelecida uma terapia medicamentosa óptima durante pelo menos três meses e a esperança de vida presumida for de pelo menos um ano.
Factores para uma resposta
Infelizmente, todos os ensaios aleatórios não conseguiram, até agora, alcançar uma selecção ainda melhor de futuros respondentes (ou seja, resposta à CRT). No estudo PROSPECT, foram investigados vários parâmetros de dissincronia ecocardiográfica [7]. Devido à baixa sensibilidade e especificidade de cada indivíduo e também a certos parâmetros de eco combinados, supõe-se que a ecocardiografia não é adequada neste momento para prever um respondedor com suficiente certeza. Isto significa que a ecocardiografia não tem lugar na selecção de doentes na prática clínica diária, excepto para determinar a EF.
Os factores relevantes para a resposta mas que não podem ser influenciados são o sexo feminino e a cardiomiopatia não isquémica – e de um ponto de vista técnico, evitando a colocação do tubo do seio coronário numa posição apical. Se o eléctrodo do seio coronário não puder ser colocado num local favorável por razões anatómicas (região cicatricial, problemas de limiar ou estimulação diafragmática simultânea) ou se a autocondução for demasiado rápida, como na fibrilação atrial, e assim a ressincronização completa não for possível, os pacientes também não responderão à TRC. Factores extracardíacos como a obesidade, COPD ou PAVD podem impedir a melhoria na classe NYHA apesar da resposta ecocardiográfica.
No estudo do bloco HF [8], foi investigado se os pacientes com função do VE deficiente, que provavelmente serão significativamente ou sempre estimulados no ventrículo direito devido ao bloqueio AV de grau mais elevado, deveriam receber um sistema CRT. O grupo CRT demonstrou ter uma redução significativa no ponto final combinado de hospitalização da insuficiência cardíaca, morte ou pelo menos um aumento de 15% num índice de volume do VE determinado ecocardiograficamente. No entanto, a qualidade do estudo é limitada pela mistura de pontos finais e doentes com pacemaker/ICD e pela definição pouco clara de “função do VE deficiente”. Recomendamos a implantação de CRT a um paciente se a sua função LV for inferior a 45-50%.
Aspectos especiais da CRT em doentes idosos
Actualmente, a idade média dos aproximadamente 5000 pacientes que recebem um pacemaker na Suíça todos os anos é de 77 anos; a idade média dos aproximadamente 1200 pacientes com CDI é de 64 anos. Enquanto apenas 4% de todos os pacientes com pacemaker recebem TRC, a proporção de pacientes com CDI já é de 33%. De acordo com as tabelas de mortalidade suíças, a esperança média de vida dos pacientes do pacemaker masculino é de dez anos, dos pacientes do sexo feminino de doze anos.
Embora os pacientes com insuficiência cardíaca sintomática tenham certamente uma esperança de vida mais curta do que a população em geral, a esperança de vida deve ser uma consideração primordial na decisão de utilizar ou não a CRT com desfibrilador de reserva (CRT-D). É importante explicar ao paciente que a utilização do pacemaker CRT, quando devidamente indicado, oferece uma boa hipótese de melhorar os sintomas. Esta é uma prioridade para muitos pacientes, até porque o número de comorbilidades não é muitas vezes insignificante e aumenta com a idade. A CRT per se também mostrou uma redução da mortalidade.
Em comparação com o pacemaker CRT, o CRT-D é mais caro e causa mais complicações potencialmente angustiantes, tais como terapia de choque injustificada, infecções e complicações com eléctrodos. Deve ser explicado ao doente que a morte cardíaca súbita (que por vezes é desejada) é evitada pela CRT-D (tab. 2) . A possível desactivação da função de desfibrilador a pedido do paciente deve também ser mencionada. A propósito, o mesmo se aplica também à função do pacemaker, pelo que o paciente deve então estar consciente de que a qualidade de vida restante pode diminuir significativamente. Num estudo americano de doentes idosos que tinham recebido uma CRT-D com uma idade média de 83 anos, 10% tinham morrido após um ano, 21% após dois anos e meio após 3,6 anos [9].
Na Suíça, cerca do dobro dos pacientes recebem actualmente uma CRT-D do que uma CRT-P. luz dos números acima, a utilização da TRC sem função desfibriladora deve ser seriamente considerada e discutida com o paciente. Além disso, existem numerosos índices de comorbidade que são úteis para prever se o paciente irá morrer de algo que não seja a morte cardíaca súbita. Fortes preditores de morte sem terapia prévia de CDI são, por exemplo, insuficiência renal terminal ou doenças malignas.
Conclusão
A TRC é também uma terapia muito eficaz para melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca em pacientes mais idosos, quando indicada correctamente. Especialmente na velhice, esta melhoria sintomática é frequentemente a principal preocupação dos pacientes. O paciente idoso deve, portanto, ser sensibilizado para o facto de uma CRT-D poder evitar a morte cardíaca súbita. Uma vez escolhido um CRT-D, o paciente e a família devem ser informados de que a função de desfibrilador pode ser desactivada a qualquer momento, e devem ser feitos esforços para documentar isto numa directiva prévia.
Literatura:
- Bristow MR, et al: Terapia de ressincronização cardíaca com ou sem um desfibrilador implantável em insuficiência cardíaca crónica avançada. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
- Cleland JGF, et al: The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (O efeito da ressincronização cardíaca na morbilidade e mortalidade na insuficiência cardíaca). N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.
- Beshai JF, et al: Terapia de Ressincronização Cardíaca na Insuficiência Cardíaca com Complexos QRS Estreitos. N Engl J Med 2007; 357: 2461-2471.
- Ruschitzka F, et al: Terapia de ressincronização cardíaca em insuficiência cardíaca com um complexo QRS estreito. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
- Goldenberg I, et al: Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure (Sobrevivência com Terapia de Ressincronização Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Ligeira). N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
- Strauss DG, et al: Definição de bloco de ramo esquerdo na era da terapia de ressincronização cardíaca. Am J Cardiol 2011; 107: 927-934.
- Chung ES, et al: Resultados do ensaio Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circulação 2008; 117: 2608-2616.
- Curtis AC, et al: Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593.
- Rickard J, et al: Sobrevivência em octogenários submetidos a terapia de ressincronização cardíaca em comparação com a população em geral. RITMO 2014; 37: 740-744.
- Priori SG, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 15-17
