Urticária depois das aulas de ginástica – O que está por detrás disto?

Um subtipo comum de urticária induzível é a urticária colinérgica. O factor desencadeante é um aumento da temperatura corporal causado por esforço físico, banhos quentes ou bebidas quentes. O humor emocionalmente agitado é também um possível gatilho. A comichão, vermelhidão e as rodas ocorrem geralmente no pescoço e na parte superior do corpo.

História: A aluna de 10 anos Anne-Katrin H. sofreu três vezes um exantema urticarista generalizado e altamente pruriginoso durante as aulas de ginástica na escola.

Clarificação alergológica

Com esta história e a ausência de indicações para outras doenças do grupo atópico (febre do feno, asma ou neurodermatite), pensa-se principalmente numa urticária de esforço (urticária colinérgica) [1]. No rastreio atópico utilizando testes de picada para alergénios inalantes, incl. látex, não se registaram reacções imediatas. Um teste de esforço usando um ergómetro de bicicleta e também depois de subir escadas foi negativo. A história suplementar na presença da mãe revelou que as aulas de ginástica têm lugar uma vez por semana, durante uma hora da tarde (14h00), após a refeição em casa. No entanto, a urticária não tinha ocorrido sempre durante a ginástica, nem durante outras actividades desportivas nos tempos livres.

O meu pensamento era agora se poderia ser dependente de urticária induzida pelo exercício [2]. A mãe mencionou que ela cozinha poulet (galinha) a cada quinze dias neste dia de aula de ginástica. No entanto, a sua filha teve recentemente uma “aversão” à carne de aves de capoeira: esta “cola-se na garganta” e ela sente uma “sensação de coçar”.

Esclarecimento alergológico alargado

Os testes de picada para uma vasta gama de alergénios alimentares (Stallergènes Lab.) mostraram reacções imediatas positivas à carne de frango, carne de pato e carne de peru, enquanto todos os outros, especialmente a carne de ganso, clara de ovo e gema de ovo, foram negativos (Fig. 1).

As determinações do soro IgE (CAP, Pharmacia, agora ThermoFisher) mostraram um valor elevado de classe 3 (6,2 kU/L) em carne de galinha, classe 1 em peru, enquanto que ovo de galinha, gema de ovo, penas de galinha, pólen e mistura de ácaros foram negativos de classe 0.

Diagnóstico

Alergia alimentar induzida por esforço na sensibilização monovalente à carne de aves de capoeira.

Curso

A mãe e o aluno foram aconselhados a seguir uma rigorosa eliminação da carne de aves de capoeira não só antes da aula de ginástica, mas também de outra forma, na esperança de que após vários meses de abstinência a monovalente sensibilização enfraquecesse ou desaparecesse. Após o exame de controlo um ano mais tarde, não ocorreram mais incidentes e houve uma diminuição da sensibilização das galinhas IgE à classe 2 da PAC (1,87 kU/L).

Comentário

Urticária de exercício: Um subtipo comum de urticária induzível é a urticária colinérgica (sinónimos: urticária de exercício, urticária sudorípara ou urticária de calor). A comichão, vermelhidão e as pás do tamanho de uma cabeça de alfinete, que normalmente aparecem no pescoço e na parte superior do corpo ao longo das condutas de suor (fig. 2 e 3), ocorrem em urticária colinérgica devido a um aumento da temperatura corporal, tal como causado por esforço físico, banho quente ou bebidas quentes, mas também num estado de humor emocionalmente agitado. Os sintomas começam poucos minutos depois da temperatura corporal subir cerca de um grau; quando a temperatura corporal cai novamente, as rodas desaparecem geralmente em minutos a horas. Uma vez desaparecidas as rodas, não podem ser activadas novamente até 24 horas, uma vez que os mastócitos responsáveis só podem libertar histamina novamente após o chamado período refratário. O sistema nervoso e as suas substâncias mensageiras estão envolvidos no desenvolvimento da urticária colinérgica [1]. Para além da urticária factícia, a urticária colinérgica é uma das formas mais comuns de urticária. Os jovens adultos com idades compreendidas entre os 15 e 35 anos são mais frequentemente afectados [3].

O diagnóstico de urticária colinérgica é feito através de um teste de exercício: O paciente anda de bicicleta vestido a quente (por exemplo, com uma cobertura de pelerina plástica) numa bicicleta ergométrica até começar a suar – e por mais 20 minutos para além deste ponto. Se os sintomas podem ser desencadeados pelo aumento da temperatura corporal, a urticária colinérgica está presente. As pessoas com urticária colinérgica devem evitar os gatilhos anteriormente mencionados. Como isto nem sempre é possível, são utilizados anti-histamínicos de segunda geração de acção rápida e não sedativos, como a fexofenadina, para aliviar os sintomas.

Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos: Na chamada “anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos” (FDEIA), que foi descrita pela primeira vez em 1983 por Kidd et al. 4], apenas a exposição simultânea ao esforço físico e à ingestão do alimento ao qual existe sensibilização para IgE leva a sintomas clínicos agudos, enquanto o esforço sozinho ou a ingestão do alimento sozinho não é reactivo [5,6]. A anafilaxia induzida por exercício deve ser distinguida da anafilaxia induzida por exercício (EIA) e da chamada anafilaxia idiopática (IA) [7,8].

A farinha de trigo é um dos alimentos mais frequentemente implicados no FDEIA [9,10] e o alergénio identificado é a fracção de gliadina, nomeadamente a gliadina rTri-α- omega-5 [11,12]. Nós próprios pudemos publicar um caso correspondente [13]. Mas não só o trigo, mas também outros alergénicos diferentes, tais como crustáceos ou sésamo, podem desencadear o FDEIA [14,15].

Alergia a aves de capoeira: As alergias à carne de aves de capoeira são raras e podem ocorrer na infância e na idade adulta [16–19]. Não existem números fiáveis sobre a prevalência, presumivelmente são comparavelmente frequentes como as alergias à carne vermelha, com as quais não existe uma relação próxima. Basicamente, pode ser feita uma distinção entre alergias primárias (genuínas) e secundárias à carne de aves de capoeira com base em reacções cruzadas [16]. As alergias genuínas à carne de aves de capoeira encontram-se principalmente em adolescentes e jovens adultos, com manifestações iniciais que ocorrem frequentemente na idade pré-escolar e na escola primária. A alergia simultânea a ovos não é obrigatória. A anafilaxia grave com sintomas cardiovasculares é rara [19]. O frango e a carne de peru altamente reactiva causam geralmente reacções comparativamente fortes, enquanto a carne de pato e ganso causam geralmente reacções mais suaves ou nenhuma [16]. As proteínas de baixo peso molecular entre 5 e 25 kDa foram descritas como os principais alergénicos responsáveis pelas alergias às galinhas [16]. Uma destas proteínas foi identificada como α-parvalbumina, que reage cruzada com proteínas homólogas em carne vermelha. Nós próprios pudemos informar sobre dois doentes com uma alergia monovalente e ingestiva à carne de frango e de peru com o Dr. Yves Cahen [20]. Através de SDS-PAGE e immunoblotting, as proteínas com uma MG de 21, 23 e 50 kDa podem ser identificadas como alergénicas. Foi descoberta outra banda de marcadores a 91 kDa para peru. A inibição de immunoblot poderia confirmar a reactividade cruzada de alergénios de frango e de peru [20].

Conclusões

A alergia ao frango é uma entidade bem definida com reactividade cruzada dentro da carne de aves de capoeira, especialmente de peru. A alergia a aves de capoeira também pode ocorrer monovalentemente, no sentido de uma alergia alimentar de tipo 3 [21] ou como FDEIA, como descrito no nosso estudo de caso. Em contraste com a síndrome do ovo de pássaro [16], relataremos esta situação num próximo artigo, os doentes podem tolerar ovos e ovoprodutos.

Literatura:

1. Diário Urticaria: www.hautwende.de/nesselsucht/formen/cholinergische-urtikaria, último acesso 06.01.2010.
2. Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? Anafilaxia induzida por esforço alimentar com sensibilização severa às proteínas de cereais, especialmente ao rTri α 19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013/1: 25 e 32-33.
3. Zuberbier T, Althaus C, Chantraine-Hess S, Czarnetzki BM: Prevalência de urticária colinérgica em adultos jovens. J Am Acad Dermatol 1994; 31(6): 978-981.
4. Kidd JM, Cohen SH, Sosman AJ, Fink J: anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos. J Allergy Clin Immunol 1983; 71(4): 407-411.
5. Sheffer AL, Austen KF: anafilaxia induzida pelo exercício. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 699-703.
6. Steurich F, Feyerabend R: anafilaxia induzida por esforço induzido por alimentos. Alergologia 2000: 23: 219-228.
7. Hogan MB: Progresso no sentido de uma compreensão da anafilaxia idiopática. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: 332-333.
8. Lenchner K, Grammer LC: Uma revisão actual da anafilaxia idiopática. Curr Opinion Allergy Clin Immunol 2003; 305-311.
9. Kushimoto H, Aoki T: Alergia ao trigo tipo I mascarado. Relação com a anafilaxia induzida pelo exercício. Arch Dermatol 1985; 121: 355-360.
10. Gall H, Steinert M, Peter RU: anafilaxia induzida pelo exercício à farinha de trigo. Alergia 2000; 55(11): 1096-1097.
11. Morita E: Teste de diagnóstico usando gliadina recombinante ómega 5 para anafilaxia dependente do trigo, induzida pelo exercício. Novos Horizontes – Alergia 2007;1: 1-4.
12. Matsuo H, Kohno K, Niihara H, Morita E: Determinação específica de IgE a peptídeos epitope de gliadina ómega 5 e gluteninsubunidade de alto peso molecular é uma ferramenta útil para o diagnóstico de anafilaxia induzida pelo exercício dependente do trigo. J Immunol 2005; 175(12): 8116-8222.
13. Wüthrich B, Hofer Th: anafilaxia induzida pelo esforço alimentar na sensibilização severa às proteínas de cereais, em particular à gliadina ómega 5, e na duvidosa síndrome dos ácaros crustáceos do pó da casa. Alergologia 2010; 33: 205-210.
14. Beaudouin E, et al: Anaphylaxis induzida por exercício dependente de alimentos – actualização e dados actuais. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38(2): 45-51.
15. Gravett CM, Motala C: anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos associada à ingestão de sementes de sésamo – um relato de caso. Currency Allergy Clin Immunol 2007; 20(4): 216-217.
16. Hemmer W, Christoph Klug Chr, Swoboda I: síndrome do ovo da ave e alergia genuína à galinha. Allergo J 2016; 25(3): 22-19. https://doi.org/10.1007/s15007-016-1073-2.
17. Martínez Alonso JC, Domínguez Ortega FJ, Fuentes Gonzalo MJ: Angioedema devido à sensibilização à carne de frango. Allergol Immunopathol (Madr) 2003; 31: 50-52.
18. Vila L, Barbarin E, Sanz ML: a carne de frango induz a síndrome da alergia oral: um relato de caso. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80(2): 195-196.
19. Cheikh Rouhou S, et al: Anaphylaxis devido à carne de frango. Rev Mal Respir 2012; 29(1): 98-100.
20. Cahen YD, Fritsch R, Wüthrich B: Alergia alimentar com sensibilidade monovalente à carne de aves de capoeira. Clin Exp Allergy 1998; 28(8): 1026-1030.
21. Pichler WJ: Alergias alimentares mediadas por IgE. Classificação baseada no percurso de sensibilização. Alergologia 1998; 21, 441-450.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(1): 7-9