Os AINE convencionais e os coxibs diferem no seu perfil de risco e tolerabilidade, o que é particularmente importante a considerar nos doentes de alto risco. Mas como proceder? HAUSARZT PRAXIS em conversa com quatro representantes das especialidades envolvidas de cardiologia, gastroenterologia, hemostaseologia e medicina interna geral.
Todos os AINE, não apenas os coxibs, têm um risco cardiovascular aumentado, mas os coxibs têm um desempenho significativamente melhor do que os AINE convencionais em termos de tolerância GI. Como avalia a segurança e tolerabilidade dos AINS e coxibs convencionais?
Prof. Ruschitzka: Quando os inibidores de COX-2 chegaram ao mercado, as pessoas perguntaram-se se os coxibs tinham um risco acrescido e se isto também se aplicava aos NSAIDs. Antes disso, os NSAIDs voavam, por assim dizer, sob o radar, e não eram estudados mais de perto a este respeito. Os coxibs tiveram de responder a perguntas que os AINE convencionais ou não selectivos nunca tinham sido feitas. E durante a última década, os AINE demonstraram ter basicamente o mesmo perfil de risco cardiovascular que os coxibs. Um outlier foi talvez a dose elevada de Vioxx de 50 mg.
Prof. Korte: Devem ser tidas em conta considerações específicas da substância; em particular, os diferentes graus de inibição do COX-1 e COX-2. Em geral, os AINE e coxibs convencionais disponíveis no mercado podem ser avaliados como seguros, tendo em conta as indicações e advertências.
PD Dr Vavricka: Em geral, as complicações gastrointestinais, incluindo possíveis úlceras fatais e hemorragias, ocorrem cerca de cinco vezes mais frequentemente do que os eventos cardiovasculares adversos. O risco cardiovascular é discutido principalmente em ligação com os AINE específicos do COX-2 e geralmente estudado. O risco de eventos cardiovasculares é praticamente o mesmo para todos os AINE e deve ser considerado especialmente em doentes de alto risco. Em termos de frequência de complicações gastrointestinais, os coxibs têm um melhor desempenho do que os AINE convencionais.
Dr Widler: Ambos são seguros, toleráveis e eficazes. É importante identificar os doentes em risco e ponderar o risco em função do benefício.
O paracetamol ainda deve ser usado?
Prof. Korte: Absolutamente, especialmente para infecções febris simples e para analgesia simples.
Dr Widler: Sim, mas sabendo muito bem que o paracetamol não é muitas vezes suficientemente analgésico.
PD Dr Vavricka: De um ponto de vista gastroenterológico, o paracetamol continua a ser o analgésico de primeira escolha.
Prof. Ruschitzka: Cada droga pode potencialmente ter efeitos secundários e a respectiva relação risco-benefício deve ser pesada para todas as drogas, incluindo analgésicos. O paracetamol pode causar insuficiência hepática aguda e danos hepáticos tóxicos agudos, que podem levar ao transplante. Mas não tratar a dor também não é uma solução. Fizemos um estudo há dois anos que analisou 3 g de paracetamol pela primeira vez em doentes com doença coronária. Mostrou que a pressão sanguínea aumentou – como com os outros AINE. Isto significa apenas o seguinte: O Paracetamol ou é tão bom ou tão mau como os outros AINEs.
O que deve ser tido em conta na terapia da dor de doentes de alto risco – por exemplo, no tratamento da osteoartrite – ao usar AINS, incluindo AINS? Presta especial atenção à coxiben?
Prof. Korte: O risco cardiovascular básico deve ser considerado e tratado, se necessário. A possibilidade de deterioração da função renal deve ser considerada, especialmente se os medicamentos renalmente eliminados forem dados em paralelo.
PD Dr. Vavricka: Com esta pergunta, há que distinguir entre pacientes de alto risco gastrointestinal e pacientes de alto risco cardiovascular. Em doentes com um risco gastrointestinal e cardiovascular muito elevado, a utilização de AINE ou de inibidores de COX-2 deve ser evitada, se possível. Para alto risco gastrointestinal, os AINEs devem ser utilizados em combinação com um inibidor de bomba de protões ou um inibidor de COX-2, e para risco gastrointestinal muito elevado, os inibidores de COX-2 devem ser utilizados em combinação com um inibidor de bomba de protões.
Prof. Ruschitzka: Todos os analgésicos têm um risco cardiovascular, mas isto é justificável até certo ponto. Creio que precisamos de nos concentrar no risco cardiovascular e na tolerância gastrointestinal. A chave aqui é encontrar o equilíbrio certo entre a segurança cardiovascular e gastrointestinal, mas também a eficácia.
Dr Widler: É importante prestar especial atenção à função renal. A tensão arterial e o peso corporal devem ser verificados regularmente, inicialmente e a intervalos curtos. A propósito, é particularmente útil administrar um inibidor de bomba de prótons a doentes idosos em estado geral reduzido.
Aconselha-se cautela quando se utilizam AINE com aspirina de dose baixa. Mas quem realmente incomoda quem: a aspirina os AINS ou os AINS a aspirina?
Prof. Korte: Isto depende dos efeitos clínicos desejados na respectiva situação. Se a inibição da agregação plaquetária for o foco principal do tratamento combinado, os efeitos secundários dos AINE “interferem” mais. Se, por outro lado, a analgesia é importante em situações inflamatórias, a ASA “interfere” mais.
Prof. Ruschitzka: Essa é uma boa pergunta, porque ainda não sabemos quem está a perturbar quem. Se o ibuprofeno ou naproxeno forem tomados ao mesmo tempo que a aspirina, este último não funciona igualmente bem. Certamente não queremos isso para os nossos pacientes coronários e pacientes após a intervenção coronária.
Como poderia ser uma forma simples de perfil de risco para a prática?
Dr Widler: Claro, a história médica é importante: E as úlceras, hipertensão, doença cardíaca hipertensa, insuficiência renal? Quão bem tolerada é a preparação?
Prof. Korte: Além disso, deve ser dada prioridade ao objectivo mais importante e, como já foi mencionado pelo Dr. Widler, a escolha do medicamento deve ser ajustada tendo em conta os potenciais efeitos secundários.
PD Dr Vavricka: Os factores de risco para complicações gastrointestinais são a idade >65 anos, histórico de úlceras ou complicações gastrointestinais, dose elevada de AINE, combinação de AINE com outros coxibs ou anti-inflamatórios não esteróides, combinação com glicocorticóides, anticoagulantes, aspirina ou antidepressivos e doenças concomitantes graves. Se não estiverem presentes tais factores de risco, um AINE pode ser utilizado sozinho.
Se o risco for moderado e um ou dois desses factores de risco estiverem presentes, podem ser dados apenas inibidores de COX-2 ou AINEs em combinação com inibidores de bomba de prótons.
Se houver mais de dois factores de risco, só deve ser utilizado um inibidor de COX-2, possivelmente em combinação com inibidores da bomba de protões.
Prof. Ruschitzka: Pode calcular o risco cardiovascular com a pontuação AGLA ou a pontuação de risco da Sociedade Europeia de Cardiologia, é muito simples. Mas o que fazemos com o resultado? Praticamente, uma coisa a lembrar é que os pacientes frequentemente não tomam o medicamento todos os dias, têm uma recaída, e depois não o voltam a tomar durante algumas semanas. Presumivelmente, o risco é menor do que nos doentes que tomam analgésicos cronicamente todos os dias durante vários anos.
Como diferem os AINE em relação à função renal?
PD Dr. Vavricka: A incidência de hipertensão arterial é maior com etoricoxib do que com celecoxib. É importante notar que todos os agentes antiflogísticos podem potencialmente interferir com drogas anti-hipertensivas. O Etoricoxib está contra-indicado na Europa em hipertensão insuficientemente controlada com tensão arterial persistentemente elevada acima de 140/ 90 mmHg.*
Prof. Ruschitzka: Há muitas conjecturas nisto, não temos aqui estudos frente a frente, por isso temos de ter cuidado aqui. É importante lembrar que tanto os AINE como os coxibs são inibidores de COX-2. No entanto, os clássicos AINE Voltaren e Naproxen inibem adicionalmente o COX-1, o que os coxibs não inibem.
Ambas as estratégias de tratamento – NSAID convencionais mais PPI assim como coxibe – têm um perfil de segurança GI equivalente?
Dr. Vavricka: Não. Isto foi claramente demonstrado, em particular, no estudo CONDOR publicado na Lancet em 2010. Neste estudo, foram investigados os efeitos secundários gastrointestinais tanto no tracto gastrointestinal superior como no inferior. As duas estratégias de tratamento foram diclofenaco em combinação com omeprazole vs. celecoxib. Os dados mostraram que durante um período de 210 dias, houve significativamente mais efeitos secundários gastrointestinais em todo o tracto gastrointestinal na terapia combinada convencional AINE mais PPI em comparação com os inibidores de COX-2.
As lesões no tracto digestivo inferior levam frequentemente a uma deficiência crónica de ferro. A anemia pode ser utilizada para identificar hemorragias no tracto gastrointestinal inferior?
Prof. Korte: Evidentemente, não é possível fazer uma avaliação definitiva. No entanto, a ocorrência de anemia no decurso temporal do tratamento com AINS deve fazer-nos pensar na hemorragia gastrointestinal, especialmente se se desenvolver uma deficiência adicional de ferro.
PD Dr. Vavricka: Se estas lesões ocorrerem no cólon, podem ser visualizadas por colonoscopia. No entanto, as lesões no intestino delgado, distais ao ligamento de Treitz, são problemáticas porque só podem ser detectadas por endoscopia em cápsulas e depois não podem ser bem tratadas terapeuticamente.
Do ponto de vista da hemostaseologia, o que deve ser considerado no que respeita à utilização de AINEs em doentes de alto risco?
Prof. Korte: Qualquer inibição de COX está associada à possibilidade de trombocitopatia relevante. Isto torna-se particularmente importante com a administração concomitante de anticoagulantes (renalmente eliminados), uma vez que os AINS podem afectar a função renal relativamente rapidamente.
Prof. Ruschitzka: Todas as drogas interagem potencialmente umas com as outras. Isto pode ver-se, claro, no risco de hemorragia gastrointestinal, que aumenta. O perfil de hemorragia agrava-se quando se dá inibidores COX não selectivos aos doentes, ou seja, AINEs. Mas mesmo um coxib não está completamente livre de efeitos secundários gastrointestinais, é apenas menos pronunciado do que com os AINE.
Deve-se parar de tomar NSAIDs por razões de coagulação antes da cirurgia electiva?
Prof. Korte : O tipo de operação e a razão para a utilização do medicamento são decisivos neste caso. Se a função plaquetária normal tiver de ser obtida na operação por haver um risco elevado de hemorragia, então os AINE devem ser interrompidos cinco a sete dias antes, se possível. Com os coxibens, resume-se à inibição das várias enzimas. Se a inibição não for específica do COX-2 e a situação for a descrita anteriormente, então a descontinuação também deve ser considerada.
PD Dr. Vavricka: Em procedimentos gastroenterológicos como a polipectomia ou a inserção de PEG, as coxibs e os AINE são geralmente obrigados a ser descontinuados durante pelo menos sete dias.
Entrevista: Séverine Bonini e Lena Geltenbort
