Os analgésicos opióides são uma importante opção terapêutica medicamentosa para a dor crónica, embora seja necessário ter o cuidado de garantir que são utilizados como pretendido. A fim de obter uma visão da prática de cuidados “do mundo real” da utilização a longo prazo de analgésicos opióides, foi lançado o estudo alemão em grande escala “Op-US”. O levantamento e os dados de rotina foram combinados para lançar luz sobre a situação actual dos cuidados de saúde de diferentes perspectivas.
Este estudo visa preencher uma lacuna de investigação relativa à utilização a longo prazo de analgésicos opióides para dor crónica não relacionada com o tumor, investigando os factores de risco para a utilização de opiáceos nocivos e as barreiras aos cuidados baseados em orientações, na perspectiva dos pacientes e dos médicos [1]. O facto de que a toma de analgésicos opióides pode levar à dependência física e como esta pode ser combatida é abordado, entre outras coisas, na actual directriz S3 sobre a utilização a longo prazo de opiáceos para dores crónicas não relacionadas com o tumor (LONTS) [2]. Este foi também um dos pontos focais do estudo “Op-US”. Os três subprojectos resumidos abaixo foram apresentados no Congresso Alemão da Dor [1].
Entrevistas de peritos sobre factores de risco para o uso de opiáceos nocivos
A Dra. Carina Abels, assistente de investigação na Universidade de Duisburg-Essen, apresentou os resultados de um sub-projecto no qual foram realizadas oito entrevistas com médicos de clínica geral, cirurgiões ortopédicos, neurologistas e médicos da dor no período de Dezembro de 2020 a Janeiro de 2021 e avaliados com base na análise qualitativa do conteúdo de Mayring e Kuchartz. “Analisámos os aspectos que aumentam o risco de abuso, uso indevido ou dependência”, disse ela [1].
Uma visão geral dos factores gerais de risco de utilização indevida detectados no processo:
- Doenças mentais subjacentes
- Perturbações de dependência pré-existentes
- Aumento rápido da dose, medicação não retardadora (a pedido)
- Contactos irregulares com doentes (reacção à falta de resposta terapêutica)
- Nenhuma relação de confiança entre médico e paciente
- Profissionais diferentes (“doctor hopping”)
- Falta de historial médico adequado e de informação no início da terapia
- Falta de capacidade/conhecimento do doente para tomar o medicamento correctamente
- O tratamento não é fornecido por prestadores de cuidados formados em gestão da dor ou a directriz não é aplicada.
Verificou-se que, para além dos doentes com doses elevadas de opiáceos, subgrupos com comorbilidades psicológicas ou doenças viciantes existentes, bem como aqueles com comorbilidades que não permitiriam a prescrição de outros medicamentos, tais como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), estão particularmente em risco de utilização indevida, abuso e dependência.
Quais são os factores que facilitam a identificação dos doentes em risco? De acordo com as análises dos investigadores, isto inclui contactos regulares com os doentes planeados com um prazo adequado e a utilização de questionários sobre a dor. Além disso, a frequência de prescrição deve ser verificada para cada prescrição. Deve ser dada especial atenção aos pacientes que tenham sido transferidos de outro profissional, uma vez que pode faltar informação preliminar importante. Embora estes aspectos pareçam óbvios à primeira vista, um olhar sobre a realidade da prática quotidiana mostra que existem alguns obstáculos. Um dos prestadores de serviços entrevistados fez a seguinte declaração [1]: “Portanto, quando se aproxima de alguém e diz ‘Então ouve, precisamos de falar sobre a dose de opiáceos’. Então sabe que isto pode agora demorar meia hora e deixar um doente zangado e dez assistentes enervados, porque isto já demorou demasiado tempo”. Embora os médicos de clínica geral tenham relatado que encaminham pacientes com condições de dor difíceis de tratar para médicos da dor, relataram que muitas vezes só estão envolvidos no processo de tratamento quando muitas opções de tratamento já foram esgotadas e a terapia opióide é a única opção restante [1],
Obstáculos aos cuidados baseados em orientações na perspectiva da profissão médica
O sub-projecto apresentado por Nils Frederik Schrader, M.Sc, Universidade de Duisburg-Essen, é sobre a quantificação da perspectiva dos médicos [1]. Para este efeito, foi realizado um inquérito médico como perspectiva complementar da terapia a longo prazo com analgésicos opióides para a dor crónica não relacionada com o tumor na Alemanha. Este foi um inquérito transversal anónimo realizado em Setembro de 2021. Um total de 1300 médicos acreditados pela SHI que trabalham em cuidados ambulatórios e 554 membros da Associação Profissional de Médicos e Psicoterapeutas Psicólogos em Dor e Medicina Paliativa na Alemanha foram inquiridos.
Como factores de risco relacionados com o doente para o uso nocivo de opiáceos, especialmente comorbilidades psicológicas e doenças viciantes existentes, foram mencionados pelos médicos. Os factores e grupos de risco estão em grande medida de acordo com a directriz S3 para as perturbações relacionadas com a medicação, explicou o orador, destacando-se estes aspectos no inquérito (Tab. 1): medicação não retardadora, idade mais jovem, comorbilidades mentais e dependências existentes, pulo médico [1,3]. A maioria dos prestadores de cuidados de saúde entrevistados era a favor da terapia multimodal [1]. Assim, mais de 90% dos participantes no inquérito são da opinião que as medidas fisioterapêuticas são úteis. Uma conclusão deste subestudo é que existe uma discrepância entre a avaliação da necessidade e a viabilidade de outras medidas terapêuticas. No que diz respeito à prescrição de fisioterapia, esta justifica-se predominantemente por restrições regulamentares e por uma escassez de trabalhadores qualificados.
Análise de dados de pacientes de cuidados de rotina
Anja Niemann, também da Cátedra de Gestão Médica da Universidade de Duisburg-Essen, apresentou um sub-projecto no qual foram analisados dados de pacientes de uma grande coorte de pacientes de seguros de saúde na Alemanha [1]. Foram incluídos doentes com mais de 17 anos com receitas de opióides em pelo menos dois trimestres (2018-2019). Os critérios de exclusão incluíam o diagnóstico do cancro e os cuidados paliativos. O total de 113 476 participantes seleccionados (idade média de 71,8 anos) foi observado durante um período de dois anos; cerca de três quartos da amostra total eram do sexo feminino.
Com 44%, existe uma proporção impressionante de segurados com um diagnóstico de desordem afectiva em ligação temporal com a prescrição de analgésicos opiáceos. Considerando que existem descobertas comparáveis na literatura especializada. Por exemplo, Häuser et al. uma correlação com uma perturbação afectiva em 39% das pessoas com >120 mg de morfina equivalente/dia e 49% com doses mais elevadas [4]. No que diz respeito às contra-indicações formuladas na directriz, a prática de prescrição analisada neste subestudo mostra uma certa contradição. Por um lado, discute-se se esta discrepância pode ser explicada pela realidade dos cuidados a pacientes para os quais todas as outras opções de tratamento foram esgotadas e, por outro lado, levanta-se a questão de saber se a directriz visa realmente todos os códigos CID10 F32 a F34 ou apenas as manifestações graves de perturbações afectivas [1,2]. Existem várias explicações para uma ligação entre a dor crónica e a depressão [1,5,6]. Por um lado, a dor crónica pode desencadear depressão e, por outro lado, uma doença depressiva é frequentemente acompanhada por uma percepção alterada da dor. A dor e a depressão reforçam-se, portanto, mutuamente. Assim, o limiar da dor e a tolerância à dor diminuem quando a psique é afectada.
Congresso: Congresso Alemão da Dor
Literatura:
- Analgésicos opióides – Investigação das tendências de desenvolvimento no tratamento da dor não relacionada com o tumor (Op-US), SY01, Deutscher Schmerzkongress, 20.10.2022.
- Directriz S3 Utilização prolongada de opiáceos para dor crónica não relacionada com o tumor (LONTS), número de registo 145-003, 2020, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/145-003,(último acesso 03.01.2023).
- S3 Guideline Drug-related disorders, Número de registo 038 – 025 , https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-025,(último acesso 03.01.2023).
- Häuser W, et al.: A terapia com opiáceos crónicos não carcinogénicos de longa duração com doses recomendadas em comparação com as doses elevadas é associada a melhores resultados de saúde: dados de uma amostra representativa da população alemã. DOR 2018; 159(1): 85-91.
- American Psychological Association: Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. www.apa.org/depression-guideline,(último acesso 03.01.2023)
- S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 2015, 2ª edição, versão longa. DOI 10.6101/AZQ/000364.
- Pharmawiki, www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=opioide,(último acesso 03.01.2023)
PRÁTICA DO GP 2023; 18(1): 26
