Utilização eficaz da terapia com bombas

Um paciente de Parkinson de 64 anos desenvolveu flutuações maciças de efeito e um grave agravamento dos sintomas sob terapia convencional. Apenas a utilização de uma estimulação dopaminérgica intrajejunal contínua por meio de terapia com bomba conduziu a uma melhoria significativa do quadro clínico.

Grave deterioração após o esgotamento da terapia com medicamentos convencionais

O doente, agora com 64 anos de idade, sofria da síndrome de Parkinson idiopática desde 2005 (mais recentemente fase 3 de acordo com Hoehn e Yahr). Os ajustamentos repetidos da medicação dopaminérgica oral e transdérmica em combinação com fisioterapia e terapia ocupacional permitiram um controlo satisfatório dos sintomas durante muitos anos, permitindo à paciente prosseguir os seus interesses desportivos, tais como caminhadas, esqui e ciclismo.
Em 2011, houve uma deterioração crescente do padrão de marcha, dores musculares flutuantes, em forma de cãibras, uma diminuição significativa do desempenho e uma considerável deterioração psicológica, com episódios depressivos, incapacidade emocional e aumento da susceptibilidade ao stress. Em 2013, teve lugar a optimização hospitalar da terapia medicamentosa e a intensificação das medidas de reabilitação. Entre outras coisas, o paciente realizou regularmente os exercícios de voz específicos de Parkinson “LSVT LOUD” e uma terapia de movimento “LSVT BIG”.
No Verão de 2020, devido a doenças progressivas e com crescente deterioração da vida quotidiana, teve lugar uma nova reabilitação hospitalar. Apesar da terapia intensiva, as fases hipocinéticas paroxísticas com espasmos musculares distónicos ocorreram várias vezes ao dia. Houve distúrbios de marcha com congelação e uma incipiente camptocormia. A discinesia coreatiforme ocorreu durante períodos de mobilidade menos restrita. Houve queixas de vertigens devido a desregulamentação ortostática.
Uma mudança na medicação de Stalevo® para Madopar®, que era administrada de três em três horas, conseguiu reduzir parcialmente as discinesias quando os agonistas dopaministas (Sifrol®/ER e Neupro® Matrix patches) foram transmitidos ao mesmo tempo, mas a frequência das fases fora de fase não melhorou significativamente. O paciente era agora também gravemente afectado pelos sintomas mentais e as alucinações visuais ocorriam frequentemente. Dadas as esgotadas opções da farmacoterapia convencional, a estimulação cerebral profunda ou terapia com bomba com Duodopa® ou apomorfina foram recomendadas ao paciente como uma escalada da terapia a médio prazo. Após consulta com a neurologista tratadora, a paciente decidiu-se pela terapia com a bomba Duodopa®(Caixa 1).

Caixa 1: Mecanismo de acção da Duodopa^®

Duodopa® é uma combinação de levodopa, que é convertida pelo organismo em dopamina, e carbidopa, que inibe a metabolização da levodopa e apoia assim o seu efeito. A infusão intrajejunal contínua de carbidopa/levodopa gel visa evitar flutuações do nível plasmático de levodopa, o que pode levar a uma redução significativa das flutuações on-off. Para este fim, os ingredientes activos levodopa 20 mg/ml e carbidopa 5 mg/ml contidos numa cassete Duodopa® são infundidos através de uma bomba electrónica extracorporalmente usada e um sistema de cateter JET-PEG em forma de gel até ao local de reabsorção (jejuno superior, logo abaixo do ligamento de Treitz). Isto ultrapassa o longo tempo de transporte da levodopa ingerida oralmente do estômago para o local de reabsorção no jejuno, o que reduz significativamente o início da acção da levodopa.

Preparação cuidadosa da terapia da bomba

A hospitalização no final de 2020 serviu para estabelecer a terapia Duodopa®. Na linha de base, foi realizado um exame neurológico com pontuação da doença de Parkinson (MDS UPDRS III (em ON), MDS UPDRS IV, teste MOCA, GDS), medição do peso corporal e testes laboratoriais de parâmetros inflamatórios, valores de coagulação, vitamina B6/12, ácido fólico e holotranscobalamina no soro.
A dose matinal, caso exista, e o fluxo contínuo de Duodopa® como a dose diária equivalente de levodopa foram calculados a partir da soma da dose total de levodopa oral mais a dose equivalente de levodopa dos agonistas dopaministas tomados.
No primeiro dia após a admissão no hospital, a medicação dopaminérgica inicial foi suspensa(Caixa 2). Apenas a dose única de Madopar® LIQ foi mantida no início da manhã para evitar a akinesia com possível atonia intestinal. No estado de jejum, uma sonda nasojenunal temporária foi então colocada endoscopicamente para realizar a fase de teste e titulação. Duas horas após este tubo ter sido inserido, o paciente foi autorizado a comer e beber novamente.

Caixa 2: Farmacoterapia antes do Duodopa^®-pump

Como regra , a infusão intrajejunal de levodopa/carbidopa gel (LCIG) é utilizada como monoterapia durante as horas de vigília durante mais de 16 horas, como neste paciente. À noite, a levodopa/carbidopa é administrada por via oral, como uma pastilha.
Além disso, a terapia Duodopa® foi combinada com o pramipexole (Sifrol®/-ER) agonista da dopamina de libertação lenta (Sifrol®/-ER) numa base experimental(Caixa 3) para evitar ter de mudar a cassete com levodopa/carbidopa duas vezes por dia, o que teria sido necessário dada a elevada necessidade de levodopa do paciente. Em alternativa, foi possível estender a infusão Duodopa® à noite e administrá-la como monoterapia, se necessário. A eficácia da terapia foi acompanhada de perto durante os cinco dias seguintes, com a ajuda de um protocolo de exercício. Os ajustamentos de dosagem eram por vezes feitos várias vezes por dia.

Caixa 3: Farmacoterapia com a bomba Duodopa®.

Significativo Melhoria dos sintomas motores e psicológicos

Após ter sido estabelecido um efeito terapêutico subjectivo e objectivamente satisfatório, a colocação da sonda permanente JET-PEG pôde ser realizada. No dia seguinte, a ingestão de alimentos foi novamente possível, e com as mudanças diárias de penso, o estoma PEG permaneceu sem irritação.
Durante o resto da estadia na clínica, não ocorreram mais nenhuma fase fora de fase e cãibras nas pernas. As discinesias diminuíram significativamente e só ocorreram raramente e de uma forma muito suave, especialmente durante o stress emocional. Sintomas axiais como o congelamento ao caminhar e a camptocormia regrediu. O paciente relatou uma melhoria sustentada na qualidade e disposição do sono. As alucinações estavam ausentes.
A paciente e o seu marido foram instruídos na utilização da bomba e do sistema de sondas, em particular como ligar e desligar a bomba, como mudar a cassete, como descarregar as sondas, potenciais complicações da terapia Duodopa® e a possível administração de uma dose extra se ocorrerem fora das fases. O passaporte do paciente emitido inclui um medicamento de emergência oral em caso de falha da bomba ou bloqueio do tubo.

Situação actual após a estadia hospitalar

Três meses após deixar a clínica, a paciente comunicou por e-mail que estava muito satisfeita com o resultado da terapia. Um vídeo em anexo que mostra a sua raquete de neve demonstra que a paciente pode agora perseguir novamente os seus passatempos.

Caixa 4: Recomendação de cuidados de acompanhamento

São necessárias mudanças regulares de penso até que o estoma de PEG esteja completamente curado.
As cassetes Duodopa® são entregues na casa do paciente de seis em seis semanas pela farmácia. Como a cadeia de frio não deve ser interrompida, as cassetes são etiquetadas com uma nota para armazenamento no frigorífico.
Em caso de problemas com a bomba ou o sistema de sonda, os especialistas de aplicação Duodopa® da empresa Curarex estão disponíveis através de uma linha directa 24 horas por dia. Se for necessário, o neurologista responsável pelo tratamento pode organizar uma visita ao domicílio e uma reprogramação da bomba, se necessário.
Se a terapia for bem sucedida, pede-se ao neurologista em tratamento que solicite à companhia de seguros de saúde uma aprovação de custos para uma extensão da terapia após um ano.
Devido a possíveis efeitos secundários da Duodopa^® pede-se ao médico de família a substituição profiláctica da vitamina B12 (1000 µg s.c.) de três em três meses. Além disso, é recomendado um controlo regular do peso corporal. No caso de perda de peso relevante, a utilização de suplementos nutricionais (por exemplo e.g. Resource® ou Fresubin® energy drink), e considerar uma redução de dose de Duodopa®.

Relatório de caso fornecido por