No Congresso dos Médicos de Família Suíços, o Prof. Dr. Rainer Weber, Director da Clínica para Doenças Infecciosas e Higiene Hospitalar, Zurique, forneceu informações sobre temas infecciosos num seminário bem frequentado. Ele transmitiu o seu credo de forma muito convincente: devido à resistência crescente, os antibióticos também devem ser prescritos de forma sensata e cautelosa nas práticas de GP – para que no futuro ainda estejam disponíveis antibióticos eficazes.
(ee) Nas discussões sobre o desenvolvimento da resistência aos antibióticos, o foco está quase sempre nos hospitais e unidades de cuidados intensivos, porque é aí que os pacientes acabam por ser infectados com germes multi-resistentes. “No entanto, 50% de todos os antibióticos prescritos a nível mundial não são utilizados em seres humanos, mas em medicina veterinária”, salientou o Prof. Weber. “E 75% de todos os antibióticos na medicina humana são utilizados em regime ambulatório, não em hospitais”. O facto de os animais criados para produzir alimentos receberem tantos antibióticos tem um impacto muito directo nos seres humanos, porque a resistência é transferida dos animais para os seres humanos através da manipulação dos animais e do consumo de produtos animais.
Diferentes resistências estão presentes em diferentes continentes, mas as viagens espalham-nas rapidamente. Nos últimos anos, não surgiram no mercado classes fundamentalmente novas de antibióticos, e provavelmente também não haverá nada de novo nesta área nos próximos anos. Esta é mais uma razão para cuidar dos antibióticos que ainda estão actualmente disponíveis e para evitar, na medida do possível, a propagação da resistência.
Helicobacter pylori
A maioria das pessoas infectadas com Helicobacter pylori (HP) não desenvolvem uma das possíveis doenças secundárias (úlceras, linfoma MALT, carcinoma gástrico). As úlceras ocorrem em cerca de 10% das pessoas infectadas. A terapia de erradicação da HP não tem apenas vantagens: Não é raro que se desenvolva como resultado uma resistência aos antibióticos, que na melhor das hipóteses só se manifesta numa doença infecciosa posterior (“danos colaterais”). Além disso, há provas de que doenças como a asma, rinite alérgica, derrames cerebrais [1] e esófago de Barrett ocorrem mais frequentemente após a erradicação do HP. A infecção pelo HP parece assim exercer também uma certa função protectora em relação ao hospedeiro. Na Suíça, as taxas de resistência à clarythromycin e ao metronidazol são relativamente elevadas, levando ao insucesso do tratamento em pacientes afectados.
Os inibidores da bomba de prótons (PPI) também não devem ser utilizados de forma ligeira, uma vez que desligar o ácido estomacal provoca o aparecimento mais frequente de certos germes. Estudos mostram que a incidência de pneumonia é maior nos doentes que recebem PPI e que estão a ser tratados numa unidade de cuidados intensivos.
Cistite aguda
“Na cistite aguda, a terapia empírica sem maiores esclarecimentos é apropriada, no máximo, para uma primeira infecção”, disse o orador. O mais tardar quando uma mulher vem com uma segunda cistite, deve ser esclarecida com mais profundidade. Os medicamentos actualmente recomendados para o tratamento da cistite já terão taxas de resistência de 10-25% dentro de 5-10 anos. Esta é outra razão pela qual o tratamento antibiótico direccionado faz sentido.
Fosfomicina, nitrofurantoína e cotrimoxazol são considerados drogas de primeira linha. Embora as taxas de resistência ao cotrimoxazol sejam relativamente altas, uma tentativa terapêutica vale a pena porque a cistite aguda é uma doença inofensiva com uma elevada tendência auto-curativa e não se perdoa nada com uma tentativa terapêutica.
A bacteriúria assintomática não deve ser tratada excepto em certos grupos de pacientes (mulheres grávidas, cirurgia urogenital planeada). Isto também se aplica a pessoas idosas em lares de idosos com urina de mau cheiro – um estado de urina é inútil em tais casos. Não há provas de aumento da mortalidade em pessoas com bacteriúria assintomática. Se a bacteriúria assintomática em mulheres jovens for tratada com antibióticos, estas pacientes têm mais recorrências de infecções do tracto urinário [2], pelo que se deve assumir que a colonização da bexiga urinária com bactérias protege estas mulheres das infecções do tracto urinário.
Se o sumo de arando tem realmente um efeito preventivo nas infecções do tracto urinário é controverso. Existem cerca de dez estudos diferentes em boas revistas que não mostram qualquer efeito sobre a incidência de infecções do tracto urinário. Em contraste, a toma de Lactobacillus parece reduzir o risco de infecções das vias urinárias. O orador apelou à confiança na clínica mesmo ao observar o curso das infecções do tracto urinário e ao não ordenar estados de urina desnecessários.
Infecções respiratórias
A traqueobronquite aguda é causada por bactérias em menos de 5% dos casos – por isso dar antibióticos praticamente nunca tem qualquer utilidade. Nem mesmo se a expectoração for amarela, porque isto não indica de forma alguma uma (super)infecção bacteriana. 25% dos doentes com infecção por rinovírus ainda tossem 14 dias após o início dos sintomas, pelo que este sintoma também não significa que os antibióticos tenham de ser administrados. É claro que, na prática, é preciso ter cuidado para não perder a tosse convulsa, a tuberculose ou o carcinoma brônquico se tiver uma tosse prolongada, mas, no fim de contas, estas doenças são raras.
A determinação dos parâmetros inflamatórios (PCR, procalcitonina) normalmente não ajuda nas infecções respiratórias. Além disso, o nível de procalcitonina ainda é frequentemente baixo no início das infecções bacterianas. A decisão de dar ou não antibióticos é baseada na clínica. Em caso de suspeita de pneumonia, deve ser feito um raio-X torácico; se não houver suspeita, o raio-X e o laboratório são omitidos.
No final da sua palestra, o Prof. Weber apelou novamente ao bom senso dos médicos: “Observando a clínica, o uso desnecessário de antibióticos pode ser evitado”.
Fonte: Swiss Family Docs Conference 2014, 28-29 de Agosto de 2014, Zurique
Mais informações: www.anresis.ch – Centro Suíço de Resistência Antibiótica
Literatura:
- Chen Y, et al.: Associação entre Helicobacter pylori e mortalidade no estudo NHANES III. Trip 2013; 62(9): 1262-1269. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303018.
- Cai T, et al: O papel da bacteriuria assintomática em mulheres jovens com infecções recorrentes do tracto urinário: tratar ou não tratar? Clin Infect Dis 2012; 55: 771-777.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(12): 46-47
