Utopia ou eutopia?

A erradicação, no caso de doenças infecciosas, significa alcançar uma incidência zero. Este artigo aborda a questão de saber se a erradicação através da vacinação é uma utopia ou uma eutópia, e quais os factores práticos a ter em conta na rotina diária dos médicos de clínica geral para alcançar este objectivo.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem objectivos ambiciosos. Várias doenças infecciosas devem ser erradicadas em todo o mundo. Erradicação significa uma incidência global de zero. Em caso de sucesso, as medidas de prevenção e controlo são suspensas. A eliminação é o primeiro passo importante para a erradicação. Uma incidência de zero é alcançada regionalmente. A prevenção e o controlo continuam a ser de grande importância aqui, porque é importante prevenir a recorrência das doenças. Para a maioria das doenças infecciosas, encontramo-nos na fase de controlo. Medidas específicas ajudam a reduzir a incidência, prevalência, morbidade e mortalidade.

Várias condições devem ser preenchidas para uma erradicação bem sucedida:

• É importante que o agente patogénico seja altamente infeccioso e que se restrinja aos seres humanos como único reservatório do agente patogénico.
• A imunidade induzível e a possibilidade de um diagnóstico fiável são cruciais.
• Uma intervenção eficaz, por exemplo sob a forma de uma vacinação eficaz, deve estar disponível.
• É útil se a eliminação já tiver sido alcançada.
• Apenas as doenças que desempenham um papel importante na política de saúde a nível mundial são adequadas.

Erradicação da varíola – uma história de sucesso

Apesar de anos de esforço com enormes recursos financeiros e humanos em vários programas oficiais de erradicação da OMS (por exemplo, malária desde 1955, poliomielite desde 1988), a erradicação só tem sido bem sucedida até agora para a varíola – uma história de sucesso na medicina.

As primeiras indicações de doenças da varíola podem ser encontradas muito cedo na história. As lesões cutâneas típicas podem ser encontradas, entre outras, na múmia do rei egípcio Ramsés (1156 AC). Era uma doença perigosa com uma taxa de letalidade de 20-60%, em bebés mesmo até 95%. Devido à observação de que os sobreviventes da doença não adoeceram uma segunda vez e que, por sua vez, eram capazes de cuidar daqueles que tinham adoecido, a técnica da chamada inoculação ou variolação já era utilizada no século XVIII. O material foi retirado de uma pústula de varíola fresca e inserido directamente subcutaneamente numa pessoa saudável com uma lanceta. Apenas 2-3% das pessoas varioladas sofriam da doença letal da varíola. Os outros mantiveram-se saudáveis ou apresentaram cursos significativamente menos severos.

Apesar das vozes críticas, a prática da variolação foi rapidamente apanhada e utilizada regularmente em todas as classes sociais, por exemplo, também nos círculos aristocráticos europeus. O cientista inglês Edward Jenner (1749-1823), que foi variolado aos oito anos de idade sem quaisquer complicações, fez uma observação interessante: as vacas que tinham sido expostas à varíola, que era inofensiva, não contraíram mais tarde varíola. Numa primeira experiência em 1796, pegou material de uma lesão de pele de varíola na mão de uma cowgirl e inoculou-o num rapaz de oito anos. Apesar dos repetidos contactos directos com doentes com varíola, o rapaz manteve-se saudável. Derivado de “vacca”, latim para vaca, surgiu assim o termo “vacinação”. Este novo método espalhou-se rapidamente e foi rapidamente utilizado em todo o mundo com grande sucesso.

Através da implementação eficaz de medidas de higiene, a doença foi ainda mais reprimida graças a uma melhor compreensão. Em 1967, a OMS lançou uma campanha global para erradicar a varíola. Apenas dez anos mais tarde, este objectivo foi alcançado. Assim, a 8 de Maio de 1980, o mundo foi oficialmente declarado livre de varíola e todos os programas de vacinação foram suspensos.

Controlo da poliomielite

A luta contra a poliomielite e especialmente contra o sarampo, por outro lado, não é uma história de sucesso. A poliomielite foi eliminada na América no início da década de 1980. Numa resolução de 1988, a OMS previu então a erradicação até ao ano 2000. A maioria dos países conseguiu uma interrupção da transmissão do vírus e, portanto, a sua eliminação regional no prazo de dois a três anos através de campanhas de vacinação e medidas de higiene em larga escala. Já em 2000, foi registada uma redução de 99% na incidência da poliomielite. Foi assim dado um grande passo no sentido da erradicação. Mas até hoje, a poliomielite continua endémica em quatro países em todo o mundo – nomeadamente Índia, Nigéria, Paquistão e Afeganistão.

O poliovírus pertence à família dos enterovírus e é transmitido por via fecal-oral. Apenas 1% das infecções por poliomielite progridem como pólio paralítica, as restantes apresentam uma clínica suave e não específica. Isto dificulta a realização de um diagnóstico fiável. Devido à “exportação” de poliovírus para regiões livres de poliomielite, ocorrem repetidamente surtos regionais com a ocorrência de poliomielite paralítica em pessoas não-imunes.

As principais dificuldades para a erradicação definitiva da poliomielite são sociais e geopolíticas. Em grandes partes da Nigéria, por exemplo, o rumor de que a vacinação contra a poliomielite causa infertilidade nas raparigas persiste há anos. Como resultado, os programas de vacinação em certos estados foram completamente interrompidos. Uma e outra vez, os trabalhadores da saúde são atacados e aterrorizados durante os esforços de vacinação. Muitas áreas no Afeganistão, por outro lado, simplesmente não eram acessíveis para programas de vacinação devido à instabilidade política e conflitos activos. Além disso, verificou-se que a eficácia da vacinação oral contra a poliomielite era particularmente fraca na Índia. Isto deve-se provavelmente a uma elevada prevalência de doenças diarréicas, incluindo enterovírus não pertencentes à carteira. Apesar de todos os obstáculos, os esforços continuam a ser envidados para alcançar a erradicação da poliomielite o mais rapidamente possível.

Sarampo em casos problemáticos – também na Suíça

O maior problema é o sarampo. A nível mundial, a doença continua a ser uma das cinco principais causas de morte em crianças pequenas, apesar da vacinação altamente eficaz. Globalmente, a infecção é fatal num em cada 1000 casos, mesmo nos privilegiados “países não desenvolvidos”. Os danos neurológicos permanecem com a mesma frequência. Na América do Norte e do Sul, o sarampo tem sido eliminado desde 2003. Infelizmente, porém, também aí ocorrem surtos regionais de doenças. Isto deve-se a casos importados de áreas com transmissão persistente de vírus, como a Suíça!

Para parar a transmissão do sarampo a longo prazo, é necessária uma taxa de cobertura vacinal de 95%. Na Suíça, este valor é actualmente de 82% em média. Existem grandes diferenças regionais. Em certa medida, as taxas de cobertura vacinal podem ser comparadas com países como a Indonésia, Paquistão e Birmânia. Uma das principais razões é o facto de o sarampo não ser visto como uma doença perigosa e, por conseguinte, as pessoas abstêm-se deliberadamente de vacinação. Além disso, inverdades duvidosas circulam persistentemente. Por exemplo, a acusação de que o sarampo causa autismo foi refutada várias vezes em estudos científicos, mas continua a circular.

A fim de apoiar a meta da OMS de eliminação do sarampo na Europa até 2015 e também para proteger eficazmente a população da Suíça desta doença perigosa, o Gabinete Federal de Saúde Pública lançou uma estratégia nacional de eliminação do sarampo em 2011. Um dos principais focos da estratégia é a revacinação de todas as pessoas não-imunes nascidas em 1964 e mais jovens. Cada consulta médica de uma pessoa desta faixa etária deve ser utilizada para verificar o cartão de vacinação e para pôr em dia as vacinações em falta. Para melhorar a aceitação da vacinação contra o sarampo, a vacinação com um máximo de duas doses de vacina MMR será isenta da franquia (consulta, vacina e injecção) até ao final de 2015.

Recomendação de vacinação para tosse convulsa

O actual calendário de vacinação suíço para 2013 (Tab. 1) centra-se noutra doença importante, a tosse convulsa. Na Suíça, a incidência tem aumentado significativamente nos últimos anos. Cerca de 7400 casos ocorreram em 2012, quase o dobro do número do ano anterior. As crianças pequenas com menos de seis meses de idade são as mais severamente afectadas. A infecção por coqueluche é fatal em um em cada 100 casos neste grupo etário. A recomendação de vacinação para a coqueluche foi, portanto, adaptada em conformidade. Especificamente, a vacinação adicional é recomendada na adolescência e na idade adulta jovem. Adolescentes e adultos entre os 25 e 29 anos de idade devem ser vacinados contra a coqueluche como parte da vacinação de reforço da dT. Independentemente da idade, a vacinação de coqueluche é recomendada para todas as pessoas que tenham contacto privado ou profissional com bebés pequenos. Além disso, as mulheres grávidas no 2. ou 3º trimestre recebem a vacinação contra a tosse convulsa. Para as crianças que frequentam um estabelecimento de cuidados (por exemplo, creche, baby-sitter) antes dos cinco meses de idade, é aplicado um calendário de vacinação acelerado com uma dose de vacinação cada aos dois, três e quatro meses de idade. Isto torna possível a construção de uma boa protecção contra tosse convulsa o mais rapidamente possível.

Conclusão para a prática

• A erradicação através da vacinação não é uma utopia, como mostra o exemplo da varíola.
• As barreiras aos programas de erradicação são múltiplas, complexas e na sua maioria desligadas dos factos médicos.
• A eliminação é o primeiro passo importante para a erradicação.
• A eliminação também pode tornar-se eutopia na Suíça: informar, vacinar (vacinação MMR isenta de franquia até ao final de 2015)!
• Extensão da recomendação de vacinação de coqueluche com revacinação na adolescência e na idade adulta para proteger os bebés: lembrem-se, informem, vacinem com a vacinação dT!

Anita Niederer-Loher, MD

Literatura:

1. www.infovac.ch
2. www.bag.admin.ch
3. Hopkins DR: Disease Eradication, N Engl J Med 2013; 368: 54-63 [PMID: 23281976].
4. Riedel S: Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination, Proceedings (Bayl Univ Med Cent) 2005; 18(1): 21-25 [PMID: 16200144].
5. Aylward B, Tangermann R: The global polio eradication initiative: lessons learned and prospects for success, Vaccine 2011; 30 Dez; 29 Suppl 4: D80-5 [PMID: 22486981].
6. Moss WJ, Griffin DE: Sarampo. Lancet 2012; Jan 14; 379(9811): 153-164 [PMID: 21855993].