Valor diagnóstico da sonografia do nervo na síndrome do túnel do carpo

A síndrome do túnel cárpico é a síndrome de constrição nervosa mais comum. O diagnóstico pode muitas vezes ser feito clinicamente através de uma história focalizada e de um exame neurológico. A electrofisiologia é o padrão de ouro para avaliar a função nervosa e a extensão do dano nervoso no diagnóstico de CTS. A ecografia do nervo é uma excelente técnica complementar para visualizar as alterações morfológicas do nervo mediano na área do túnel do carpo. Vários parâmetros sonográficos, tais como a área transversal do nervo, estrutura nervosa, vascularização e mobilidade do nervo mediano, podem ser utilizados para apoiar o diagnóstico de CTS. Além disso, o ultra-som nervoso pode fornecer informação adicional importante sobre a localização e as causas da compressão.

A síndrome do túnel cárpico (CTS) é a síndrome de constrição nervosa mais comum na prática clínica. A prevalência da CTS ao longo da vida é de 1-3% e atinge picos por volta dos 50 anos de idade, sendo as mulheres dez vezes mais susceptíveis de desenvolver a doença do que os homens. O diagnóstico precoce é importante porque estão disponíveis opções de tratamento eficazes para evitar danos permanentes nos nervos.

O nervo mediano encontra-se no canal do carpo entre o retinaculum flexorum, os tendões dos flexores das mãos e os ossos do carpo. Devido à sua proximidade, o nervo mediano é muito susceptível à compressão aguda e crónica. O patomecanismo exacto para o desenvolvimento do CTS clássico é desconhecido, mas muitos factores favoráveis e factores de risco são discutidos (Tab. 1) . A hipótese comum descreve uma combinação de alterações isquémicas e compressão mecânica com danos na bainha de mielina e, por fim, no axônio.

Sintomas de síndrome do túnel do carpo

O diagnóstico de CTS pode muitas vezes ser feito clinicamente com base na história e no exame neurológico. Os principais sintomas são parestesia do polegar, índice e dedo médio (braquialgia paraesthetica nocturna), dor que irradia para os dedos e uma sensação de inchaço. No início da doença, a extensão dos sintomas não está correlacionada com o dano nervoso, uma vez que as fibras sensoriais e autonómicas são inicialmente prejudicadas. À medida que a doença progride, ocorrem perturbações sensoriais permanentes e paresia dos grupos musculares fornecidos pelo nervo mediano. A saratrofia na fase final é uma expressão de grave lesão do nervo axonal. Testes de provocação clínica como o teste da falena ou o sinal de Hoffmann-Tinel podem ajudar a confirmar o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo, mas não são nem muito sensíveis nem específicos.

Electrofisiologia – o padrão de ouro no diagnóstico de CTS

A electrofisiologia pode confirmar o diagnóstico clínico suspeito de CTS, objectivar a extensão do dano nervoso e excluir alguns, embora não todos, diagnósticos diferenciais. É o padrão de ouro no diagnóstico do CTS. O tempo de condução motora (“latência motora distal” [DML]) do nervo mediano durante a estimulação do nervo no pulso e a condução através do músculo raptor pollicis brevis é aqui sensível. Um DML >4,2 ms é considerado patológico, com valores normais que variam em relação à idade, peso e sexo. Medidas comparativas motoras e sensoriais acima do pulso do nervo mediano a um nervo que não passa pelo túnel do carpo – geralmente o nervo ulnar – podem ser úteis, especialmente em cursos clínicos ligeiros. A electrofisiologia tem uma especificidade de até 98% no diagnóstico de CTS, com uma sensibilidade de cerca de 85% [1]. No entanto, em 10-20% dos pacientes com sintomas clinicamente claros de CTS, a electrofisiologia pode não ser notória. A electroneurografia normal não pode, portanto, excluir a presença de CTS.

O papel da ultra-sonografia nervosa

Sendo um importante procedimento não invasivo, a ecografia do nevus é um excelente método complementar para visualizar as alterações morfológicas do nervo mediano na área do túnel do carpo. Uma sonda de “matriz linear” de alta resolução com uma frequência de transmissão de 12 MHz (16-18 MHz é melhor) é adequada para este fim, a fim de se poder visualizar de forma óptima as estruturas nervosas. O ultra-som nervoso oferece muitas vantagens complementares como um exame curto e indolor e pode visualizar uma variedade de parâmetros do nervo mediano, tais como tamanho, vascularização (em modo duplex) e mobilidade (exame dinâmico/filme). Pode fornecer informações adicionais importantes sobre a localização e as causas da compressão. As variantes anatómicas (nervo bífido mediano, artéria mediana acompanhante, Fig. 1) bem como o tecido circundante (gânglios, cistos, tumores, músculos aberrantes, inflamações) também podem ser visualizados. A electrofisiologia como método de exame funcional não fornece esta informação.

Critérios sonográficos da síndrome do túnel do carpo

Na ecografia nervosa do pulso, o nervo mediano pode ser facilmente visualizado em secção transversal: aparece colado a mel com fibras nervosas hipoecogénicas rodeado por um epineurium hiperecogénico. Está superficialmente acima dos tendões dos flexores das mãos; o retinaculum flexorum está acima dele como uma estrutura hiperecogénica. Na secção longitudinal, o nervo pode ser representado em todo o seu percurso através do túnel do carpo. Ao utilizar uma sonda de alta resolução, pode ser seguida até ao fundo da palma (Fig. 2A-D) . Existem agora muitos estudos que investigaram parâmetros adequados para o diagnóstico de CTS. Foi demonstrado que a área da secção transversal ( [CSA]) do nervo mediano é significativamente maior em doentes com sintomas clínicos de CTS em comparação com os controlos saudáveis [2]. O nervo também parece hipoecogénico devido ao inchaço e perde a sua estrutura fascicular e alveolar (Fig. 2E) [3]. Não existe consenso na literatura sobre os valores de referência da CSA e a localização do local de medição mais adequado. Isto deve-se à utilização de diferentes frequências e dispositivos de transmissão de ultra-sons. Os valores de referência recomendados variam entre 6,5 e 15 ^mm2. A maioria dos estudos mostrou a melhor sensibilidade e especificidade da medição da CSA ao nível dos pisiforme, ou da entrada do túnel do carpo. Na nossa experiência clínica, medir o CSA máximo de >12 ^mm2 no decurso do túnel do carpo provou ser um bom parâmetro para diagnosticar de forma fiável o CTS. Em vários estudos, este parâmetro tem simultaneamente uma especificidade de 100% e uma boa sensibilidade [4,5]. Por outro lado, um CSA <9,0 ^mm2 exclui um CTS com uma probabilidade elevada [6]. O CSA é medido dentro do epineurium hiperecogénico. Se o CSA estiver no limite elevado, a taxa de inchaço pode ser útil tomando uma medida comparativa entre o pulso e o antebraço distal. Uma proporção acima de >1,4 é considerada patológica aqui [7]. Este método de medição relativo é também adequado para validar os valores absolutos medidos. Outros parâmetros tais como um epineurium espessado ou injecções vasculares aumentadas podem ser úteis; contudo, a relevância e sensibilidade destas anomalias não foi clarificada [8]. Na secção longitudinal, quando o nervo é comprimido, um salto de calibre claro (pseudoneuroma) pode ser visto como uma expressão de edema intraneural proximal à zona de compressão (Fig. 2F) . A combinação de diferentes parâmetros de sonografia nervosa melhora a certeza do diagnóstico da presença de CTS. A probabilidade de STC aumenta de 35 para até 90% quando três parâmetros (CSA, hipoecogenicidade, hipervascularização) são combinados para avaliação [9]. Além disso, o aumento contínuo da CSA correlaciona-se bem com a gravidade clínica da CTS [10]. O quadro 2 resume os critérios sonográficos do CTS.

Correlação do ultra-som de nervos com a electrofisiologia

Diferentes estudos investigaram a acuidade diagnóstica da ultra-sonografia de nervos em comparação com a electrofisiologia CTS. Aqui, a CSA em particular mostra uma boa correlação com a electrofisiologia para avaliar a severidade [11]. No entanto, os pacientes com electrofisiologia patológica podem ter resultados de ultra-sons nervosos pouco notáveis, bem como vice-versa. Especialmente em doentes com sintomas de STC de curta duração e apenas compressões ligeiras, a ecografia nervosa pode não ser notável [12].

Síndrome do túnel cárpico em doentes com diabetes mellitus

A CTS é mais comum em doentes com diabetes mellitus. Devido ao metabolismo da glicose deficiente, os nervos periféricos são particularmente vulneráveis à compressão nas constrições fisiológicas. Cerca de 14% dos pacientes com diabetes mellitus e cerca de 30% dos pacientes que também sofrem de polineuropatia diabética desenvolvem CTS [13]. Devido a uma polineuropatia subjacente, o diagnóstico clínico bem como electrofisiológico da STC pode ser difícil. O ultra-som nervoso mostra CTS em pacientes com diabetes mellitus com um aumento do CSA do nervo mediano no pulso de >13 ^mm2 com boa sensibilidade e especificidade [14].

Forças e fraquezas da ultra-sonografia nervosa

O ultra-som nervoso oferece a possibilidade de visualizar fácil e rapidamente as alterações morfológicas, bem como as variações normais das estruturas nervosas e compressoras. Por um lado, isto é útil para a classificação etiológica do CTS e, por outro lado, também fornece informações valiosas para o cirurgião. As alterações patológicas generalizadas dos nervos, tais como as que ocorrem em neuropatias hereditárias ou desmielinizantes adquiridas, podem ser visualizadas e contribuir para o diagnóstico diferencial. Além disso, a ecografia nervosa pode ser muito útil em casos de terapia complicada e de recidivas de CTS. Sonograficamente, a transecção incompleta do retinaculum flexorum, bem como a proliferação de tecido cicatrizado, podem ser demonstradas como a causa de queixas persistentes [15]. No entanto, os parâmetros electrofisiológicos, bem como a CSA, só lentamente se normalizam no pós-operatório [16]. A sonografia nervosa é também adequada para examinar crianças ou outros grupos de doentes que não toleram o exame doloroso em electrofisiologia, bem como em extremidades mutiladas, tais como as encontradas em doenças reumatológicas e onde a diferenciação entre compressão e inflamação no contexto da tendinite é importante. (Fig. 3).

Contudo, uma declaração sobre a função nervosa e a extensão do dano do nervo, bem como a diferenciação diagnóstica diferencial de uma radiculopatia C6/C7, uma polineuropatia subjacente ou uma lesão proximal do nervo mediano, continua a ser o domínio da electrofisiologia. Em resumo, ambos os métodos de exame oferecem informações importantes e complementares na avaliação e diagnóstico do CTS, para além dos dados anamnésticos e clínicos.

Literatura:

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