Vigiar o potencial de dependência dos analgésicos

Os resultados da investigação interdisciplinar da dor são também relevantes para a prática dermatológica diária. Tal como com outras indicações, os efeitos e efeitos secundários devem ser cuidadosamente ponderados neste contexto (por exemplo, risco de dependência).

As condições de dor relevantes no contexto dermatológico são na sua maioria nociceptivas (desencadeadas por noxae mecânico, térmico e/ou químico) ou neuropáticas (por exemplo, no contexto de neuralgia pószoster e pioderma gangraenosum), embora também seja possível uma combinação (“dor mista”) [1,2]. Na Reunião Anual da AAD deste ano, Prentiss Lawson, MD, Professor Assistente da Universidade do Alabama (Birmingham/USA), informou sobre descobertas relevantes para a prática da investigação interdisciplinar da dor.

Se os opiáceos forem prescritos por um período superior a 1-2 semanas, e a prática não estiver equipada para avaliar/ tratar condições de dor e problemas de comportamento relacionados com a utilização de substâncias, o orador recomenda o encaminhamento para um especialista em dor. O mesmo se aplica aos seguintes casos [2]:

se a dor persistir para além de um período de tempo habitual
Em doentes com um historial conhecido de dependência ou um risco acrescido de uso excessivo de analgésicos.
Na presença de um risco acrescido de dores pós-operatórias graves.
para a tolerância aos opoides

Recomenda-se o rastreio da dor pós-operatória

De acordo com o Prof Lawson, MD, os factores de risco de dor pós-operatória aguda podem ser avaliados através do rastreio dos seguintes critérios: Depressão, ansiedade, ameaça subjectiva excessiva de dor, idade <31 anos, história de hiperalgesia e/ou fibromialgia, uso crónico de opiáceos ou ansiolíticos, múltiplos procedimentos no mesmo dia [2–4]. O orador recomenda uma gestão orientada por directrizes com base nas directrizes correspondentes e refere-se às das sociedades profissionais APS (American Pain Society) e ASA (American Society of Anesthesiologists). Entre outras coisas, as seguintes recomendações terapêuticas são formuladas no mesmo: Utilização de dois ou mais medicamentos com mecanismos de acção diferentes para analgesia em combinação com métodos não farmacológicos. Acetaminofeno (paracetamol) e/ou anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser utilizados como componente de analgesia multimodal se não houver contra-indicações [2,5].

Terapia da dor aguda e/ou crónica num relance

Dor aguda: O orador menciona o tapentadol como um representante da classe de substâncias MOR-NRI (“μ-opioid receptores agonistas/norepinefrina inibidores de recaptação”), e o tramadol [2,6] como um representante dos opiáceos (caixa) . De acordo com o Prof. Lawson, MD, as seguintes substâncias, por exemplo, devem ser utilizadas como medicamentos não baseados em opiáceos para dores agudas: Agentes anti-inflamatórios não-inflamatórios (NSAID), α2-agonistas, antagonistas dos receptores NMDA, estabilizadores de membrana, relaxantes musculares, agentes tópicos.

Dor aguda e crónica: Para o tratamento combinado da dor aguda e crónica, o orador refere-se a um conceito multimodal e multidisciplinar no qual podem ser utilizados componentes das seguintes áreas: Tratamentos não farmacológicos, anestesia regional, métodos de terapia física ou ocupacional, massagem, tratamento do frio/calor, TENS, terapia psicológica da dor, tratamento psiquiátrico de transtornos afectivos comorbidos/ sintomas de ansiedade, métodos de medicina integradora e alternativa.

Dor crónica: Relativamente à utilização de opiáceos, o orador refere-se a dados actuais de estudos de eficácia (período de estudo de doze semanas). De acordo com isto, os opiáceos levam a uma redução de 30% na intensidade da dor em comparação com o placebo [2,7,8]. Os efeitos analgésicos a longo prazo dos opiáceos dependem da dosagem e de um possível desenvolvimento de tolerância [2,7,8]. A este respeito, o risco de dependência de opiáceos também deve ser considerado.

O orador referiu-se à “CDC Guideline for prescribing Opioids for chronic pain” [2,9] de 2016 para a utilização de opiáceos no contexto da terapia da dor crónica. Contém recomendações nas três áreas seguintes:

Iniciar ou continuar o uso de opiáceos para a dor crónica: pesar os benefícios e riscos; combinar com outros métodos terapêuticos (farmacológicos e não farmacológicos); discutir os objectivos do tratamento com os doentes.
Selecção, doseamento, duração, acompanhamento e descontinuação do tratamento com opióides: dosagem mais baixa efectiva; ao reiniciar a terapia com opióides, dar preferência à libertação imediata em vez de substâncias de libertação retardada; pesar benefícios e riscos, especialmente em dosagens equivalentes a ≥50 mg de morfina/dia (MME/dia); evitar dosagens ≥90 MME/dia ou titular cautelosamente; avaliar benefícios e riscos dentro de 1-4 semanas após o início da terapia; para uma utilização a mais longo prazo, avaliar de três em três meses ou com maior frequência; considerar métodos complementares de terapia.
Pesar e avaliar os riscos de efeitos secundários negativos: avaliação periódica antes do reinício e durante o curso; considerar naloxona se houver um risco acrescido de distúrbio de dependência de substâncias (por exemplo, histórico de problemas de dependência; dosagem de opiáceos ≥50 MME/dia; uso concomitante de benzodiazepinas; teste de urina antes do reinício e durante o curso).

Relativamente à gestão do risco de dependência de opiáceos (“transtorno de uso de opiáceos”), existem critérios no manual de diagnóstico DSM-V [10], que se referem à dosagem, duração do uso e efeitos secundários comportamentais, entre outros (visão geral 1). Os critérios de factores de risco para o desenvolvimento de abuso de opiáceos podem ser encontrados na visão geral 2 .

Fonte: Reunião Anual da AAD de 2019, Washington (EUA)

Literatura:

Beiteke U, Bigge S, Reichenberger C, Gralow I: Dor e terapia da dor em dermatologia. Jornal da Sociedade Alemã de Dermatologia 2015. Artigo da CME, disponível online (primeira publicação 26 de Setembro de 2015). https://doi.org/10.1111/ddg.10_12822, último acesso 06 de Março de 2019.
Lawson P: Slides: Precauções/Risco Gestão da dor universal para o dermatologista PERSPECTIVAS DE UM ESPECIALISTA DE DOR. Prentiss Lawson, Jr, MD. Professor Assistente. Universidade do Alabama em Birmingham. Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória. Reunião Anual da AAD, 2019, https://supportaad.org/scientificsessions/am2019/SessionDetails.aspx?id=12372
Wardhan R, Chelly J: Avanços recentes na gestão da dor aguda: compreender os mecanismos da dor aguda, a prescrição de opiáceos, e o papel da terapia da dor multimodal. F1000Res. 2017 29 de Novembro; 6: 2065. doi:10.12688/f1000research.12286.1. eCollection 2017.
Scott EL, et al: Efeitos Benéficos da Melhoria da Depressão, Catastrofização da Dor, e Ansiedade nos Resultados da Dor: Uma Análise Longitudinal de 12 Meses. J Dor. 2016;17(2):215–22. 10.1016/j.jpain. 2015.
Chou R, et al: Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Dor. 2016 Fev; 17(2): 131-157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008. Erratum in: J Dor. 2016 abr:17(4): 508-510
Vadivelu N, et al: Ketorolac, Oxymorphone, Tapentadol, e Tramadol: Uma Revisão Abrangente. Anesthsiol Clin. 2017 Jun;35(2):e1-e20.
Sullivan MD, Howe CQ: Terapia opioide para a dor crónica nos Estados Unidos: promessas e perigos. Dor 2013; 154 (suppl 1): 94-100.
Ballantyne J: Opioides for the Treatment of Chronic Pain: Mistakes Made, Lessons Learned, and Future Directions. Anestesia e Analgesia 2017; 125: 1769-1778.
CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – Estados Unidos, 2016. Recomendações e Relatórios, 18 de Março de 2016; 65(1): 1-49.
APA (Associação Psiquiátrica Americana): Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais. 5ª ed. 2013. Associação Psiquiátrica Americana Washington, DC.
Covington EC, Bailey JA: In: Dor e Perturbações Viciantes: Desafio e Oportunidade. H.T. Benzon et al. Gestão prática da dor: 5ª ed. 2014. 669-682. Filadélfia: Mosby.
Webster L: Factores de Risco de Desordem de Uso de Opioide e Overdose. Anestesia e Analgesia 2017; 125: 1741-1748.