Vigilância activa no cancro da próstata – quando é que isso é possível?

A detecção precoce do cancro da próstata (PCa) foi revolucionada com a introdução do PSA (antigénio específico da próstata). Desde a sua introdução, contudo, tem-se notado que um grande número de homens com cancro da próstata de baixo risco morrem com cancro da próstata em vez de devido ao seu carcinoma. A fim de não expor estas chamadas sobrediagnoses a sobre-terapia adicional, a possibilidade de monitorização activa foi explicada numa palestra no 7º Simpósio Interdisciplinar do Cancro da Próstata em St.

Na Suíça, são diagnosticados anualmente cerca de 6200 homens com cancro da próstata [1]. O número de diagnósticos tem aumentado constantemente neste país desde a introdução do PSA até 2007 [2]. O facto deste rastreio ter sido capaz de reduzir a mortalidade da doença foi comprovado em 2009 [3]. Após um declínio inicial rápido do número de mortes, estas permaneceram recentemente a um nível bastante constante [2].

Nem todos os homens necessitam de terapia imediata quando são diagnosticados, diz o Prof. Axel Semjonow, MD, Chefe do Laboratório de Investigação Urológica e Director do Centro de Cancro da Próstata no Departamento de Urologia e Urologia Pediátrica do Hospital Universitário de Münster, Alemanha. Com o PSA como instrumento de rastreio, é possível diagnosticar mais cedo o carcinoma da próstata e também reduzir a mortalidade, mas uma proporção não negligenciável de homens é sobrediagnosticada por esta medida, disse o orador. O sobrediagnóstico significa que as pessoas afectadas não sofrerão de sintomas da doença nem morrerão dela durante a sua vida. Os pré-requisitos para o aparecimento de sobre-diagnósticos são um grande reservatório de pacientes assintomáticos e a implementação de uma medida de rastreio para identificar precisamente estes. Além disso, deve haver formas desta doença que progridam tão lentamente que o doente morra de outras causas. Que isto é verdade para o carcinoma da próstata foi provado por estudos de autópsia de homens cuja causa de morte não foi o carcinoma da próstata [4]. Quase 60% dos homens com mais de 80 anos de idade que morreram tinham cancro da próstata que não tinha sido diagnosticado durante a sua vida. Uma avaliação sistemática destes resultados levou a um estudo europeu que foi capaz de provar que o diagnóstico de PCa é feito em média onze anos antes com a ajuda do rastreio de PSA a intervalos de quatro anos em homens de 55-67 anos, com sobre-diagnóstico a ocorrer em cerca de 48% [5]. Então, o que pode ser oferecido a estes homens? É aqui que entra em jogo a possibilidade de uma monitorização activa, diz o Prof. Semyonov.

Monitorização activa

Em vez de se levar o problema do sobrediagnóstico para a área terapêutica e, consequentemente, efectuar também uma sobreterapia, é possível mudar para uma monitorização activa em determinadas condições. É importante salientar a diferença entre a monitorização activa e a “espera vigilante”. Enquanto a vigilância activa significa que a terapia curativa é atrasada sob monitorização regular enquanto não houver desvantagem, “espera vigilante” descreve a terapia paliativa quando os sintomas estão presentes.

Critérios de inclusão para uma vigilância activa

Os estudos que abordam a questão da vigilância activa têm geralmente os seguintes critérios de inclusão [6]:

• Carcinomas de muito baixo risco
• Carcinomas de baixo risco
• Com uma esperança de vida de <10 anos, também carcinomas de risco intermédio
• Resultados pouco palpáveis ou não palpáveis
• Gleason pontuação de max. 6 (Excepção 3+4 para homens com menor esperança de vida ou idade avançada).
• 2-3 cilindros de biopsia infectados por execução de biopsia ou até 50%.
• Alguns estudos limitam a proporção afectada por cilindro a um máximo. 50%
• Valor PSA do máximo. 10-20 ng/ml
• Densidade do PSA (PSA em relação ao volume da próstata) <0,2.

Este último marcador tem recebido até agora pouca atenção nos estudos realizados, mas como este parece ser um marcador significativo no que diz respeito ao prognóstico, será provavelmente de maior importância no futuro, disse o orador.

Controlos sob vigilância activa

Se um paciente decidiu agora, após consulta detalhada com o médico assistente, tomar inicialmente o caminho da monitorização activa, são necessários exames de controlo a intervalos regulares para não perder o tempo em que a terapia é necessária. Nos vários estudos sobre o tema, os seguintes parâmetros são regularmente registados de forma bastante homogénea:

• o valor PSA inicialmente mais frequentemente, depois no curso em intervalos maiores (3/6/12 meses)
• a DRU (exame rectal digital) não desempenha um papel tão importante na decisão de tratamento (6/12 meses)
• Re-biopsias nos primeiros 6-12 meses após o diagnóstico primário, depois a cada 3-4 anos
• Alguns estudos realizam exames de mpMRI antes da re-biópsia (para apanhar pontuações de Gleason mais direccionadas na biópsia, mp = multiparamétrico).

ProPSA e kallikreins estão actualmente a ser estudados para decidir se podem tornar a vigilância activa mais segura. Tendo em conta apenas a cinética do PSA, ou seja, o aumento do valor do PSA durante um certo período de tempo, leva a um número desproporcionadamente elevado de homens tratados demasiado cedo.  

Resultados da monitorização activa

Os resultados finais dos estudos realizados ainda não estão disponíveis, diz o Prof. Semyonov. O período de observação de 10-15 anos não é suficientemente longo para avaliar a mortalidade do cancro da próstata de baixo risco.

No entanto, os dados dos estudos dão motivos para optimismo. No estudo de Rider et al. mostrou que a proporção de causas de morte em homens com precisamente esta PCa de baixo risco (Gleason ≤6, PSA <10 ng/ml) dificilmente mudou em comparação com outras causas de mortalidade, independentemente da idade, após um período de observação de 15 anos sem terapia curativa [7]. A grande maioria dos homens morreu de outra coisa que não PCa (Fig. 1). Um estudo a longo prazo em Gotemburgo também mostrou que cerca de 50% dos doentes com PCa de baixo risco não precisavam de terapia, mesmo após dez anos de vigilância activa. Se a terapia foi então necessária, houve também uma boa resposta a esta terapia [8]. Em resumo, o artigo do Dr. Laurence Klotz sobre a vigilância activa de PCa de baixo risco. De acordo com os seus resultados, este procedimento é seguro na referida população de doentes com uma mortalidade específica por carcinoma de 1-5% em 15 anos [9].

Perspectivas

Para aprender ainda mais sobre a segurança e eficácia a longo prazo da vigilância activa, alguns dos estudos acima mencionados estão em curso. O Prof. Semyonov também chamou a atenção para o estudo Prias, actualmente em fase de recrutamento (www.prias-project.org), que até agora tem sido realizado em 22 países e em mais de 160 centros. Cada urologista que tratasse de urologia poderia incluir aqui pacientes e, depois de introduzir os dados específicos, receberia também recomendações sobre como proceder no respectivo caso.

Na Finlândia, está actualmente a ser investigada uma abordagem modificada do rastreio baseado em PSA [10]. Dependendo do nível de PSA de base, os pacientes são rastreados a diferentes intervalos. Um valor anormal de PSA não é imediatamente seguido por uma biópsia. Se o valor for >3 ng/ml, é determinada uma pontuação de kallekrein; se for positivo, segue-se uma ressonância magnética; se for suspeito, é realizada uma biópsia. O objectivo desta abordagem é manter a redução da mortalidade do rastreio de PSA, reduzindo ao mesmo tempo o número de sobrediagnósticos.

Fonte: 7th Interdisciplinary Prostate Cancer Symposium, 9 de Novembro de 2017, St. Gallen

Literatura:

1. www.krebsliga.ch/ueber-krebs/krebsarten/prostatakrebs/
2. Instituto Federal Suíço de Estatística: Relatório Suíço sobre o Cancro 2015, Estado e Desenvolvimento. Cancro da próstata, 83-85. Versão corrigida de [16 .6.2016].
3. Schröder FH, et al: Screening and Prostate Cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.
4. Zlotta AR, et al: Prevalência do cancro da próstata na autópsia: estudo transversal em homens caucasianos e asiáticos não rastreados. J Natl Cancer Inst 2013; 105(14): 1050-1058.
5. Draisma G, et al: Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95(12): 868-878.
6. Tosoian JJ, et al: Active surveillance for prostate cancer: current evidence and contemporary state of practice. Nat Rev Urol 2016; 13(4): 205-215. (Critérios de inclusão)
7. Rider JR, et al: Resultados a longo prazo entre homens não tratados de forma nãocurativa de acordo com a categoria de risco de cancro da próstata num estudo a nível nacional, baseado na população. Eur Urol. 2013 Jan; 63(1): 88-96.
8. Godtman RA, et al: Resultado da vigilância activa de homens com cancro da próstata detectado pelo ecrã. Resultados do ensaio aleatório de Göteborg de rastreio do cancro da próstata baseado na população. Eur Urol 2013; 63(1): 101-107.
9. Klotz L: Vigilância activa e terapia focal para o cancro da próstata de baixo risco intermediário. Transl Androl Urol 2015; 4(3): 342-354.
10. Auvinen A, et al.: Um ensaio aleatório de detecção precoce de cancro da próstata clinicamente significativo (ProScreen): concepção e fundamentação do estudo. Eur J Epidemiol 2017 Jul 31. doi: 10.1007/s10654-017-0292-5. [Epub ahead of print]

InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2017; 5(6): 33-35