Viral, bacteriana ou micótica?

Cerca de metade de todas as doenças das unhas são causadas por infecções. As infecções bacterianas são menos comuns do que a colonização micológica ou as causas virais. O ponto de partida de uma infeção bacteriana das unhas é frequentemente uma paroníquia aguda ou crónica. As unhas artificiais estão mais colonizadas por bactérias e fungos do que as unhas naturais.

A Dr.ª Michela Starace, médica e doutorada da Universidade de Bolonha (I), apresentou uma panorâmica concisa das infecções das unhas e mostrou que um diagnóstico cuidadoso abre caminho a um tratamento bem sucedido [1]. Para além da inspeção clínica, são úteis a dermatoscopia, a imagiologia, as análises micológicas ou microbiológicas e a histopatologia. O tratamento das infecções das unhas depende do tipo e da gravidade da infeção. As modalidades terapêuticas vão desde o tratamento medicamentoso a terapias físicas e intervenções cirúrgicas.

Panarício herpético – o teste de Tzanck é obrigatório

O branqueamento herpético é uma inflamação purulenta que ocorre nos dedos e é causada por uma infeção pelo vírus herpes simplex (HSV) [2]. As crianças são mais frequentemente afectadas do que os adultos. As lesões localizam-se normalmente na ponta do dedo ou na parede da unha (paroníquia). Quando a unidade ungueal está envolvida, esta afecta principalmente o lado lateral da unha e a prega ungueal proximal, explicou o Dr. Starace [1]. A aparência do panarício herpético tem semelhanças com a paroníquia bacteriana aguda, o que constitui um importante diagnóstico diferencial. Para evitar tratamentos desnecessários associados a diagnósticos errados, como a drenagem (que pode levar à propagação do vírus), é importante confirmar o diagnóstico de forma rápida e correta.

Tipicamente, o polimorfismo que consiste em eritema, vesículas, erosões, ulcerações e crostas sem cicatrizes ocorre dentro de 5–10 dias; os sintomas acompanhantes são uma ligeira parestesia, comichão ou ardor [1]. Microscopicamente, o teste de Tzanck revela células baloniformes, ou seja, células gigantes multinucleadas formadas pela fusão de células epiteliais. Histologicamente, a necrose epidérmica e as células gigantes são sinais típicos.

No que diz respeito ao tratamento, resultados recentes mostram que os antivirais (aciclovir, valaciclovir, famiciclovir) são mais eficazes se forem utilizados nas 48 horas seguintes à manifestação dos sintomas [3]. Se a infeção voltar a surgir, recomenda-se uma estratégia de tratamento antiviral mais curta e direcionada.

Verrugas na zona das unhas – a onicoscopia é útil

As verrugas são causadas por uma infeção por um papilomavírus humano (HPV), do qual existem mais de 100 subtipos de HPV [4]. As verrugas periungueais são causadas pelos tipos 1, 2, 4 e 7 do HPV e aparecem como pele espessada, sulcada e semelhante a uma couve-flor na placa ungueal. Os vírus são transmitidos através do contacto direto com a pele ou através de objectos que tenham estado em contacto com a pele, como toalhas ou lâminas de barbear. No entanto, as verrugas podem também tornar-se um companheiro obstinado através do contacto da pele com pisos húmidos (por exemplo, piscina). Se a pele estiver húmida, pré-danificada ou amolecida, os vírus HP conseguem ultrapassar mais facilmente a barreira cutânea. As verrugas periungueais são mais comuns em doentes que roem as unhas ou têm profissões em que as mãos estão cronicamente molhadas [5]. As pregas ungueais proximais e laterais e o hiponíquio/leito ungueal são os locais mais frequentemente afectados. Enquanto as verrugas na zona das pregas ungueais são geralmente assintomáticas, as verrugas subungueais são dolorosas. A onicoscopia é muito útil para visualizar as alterações na zona das unhas, de acordo com o Dr. Starace [1]. Os sinais clínicos típicos são pápulas hiperqueratóticas, onicólise, nódulos peri/subungueais e hiperqueratose. Em termos de diagnóstico diferencial, é importante certificar-se de que não se trata de um carcinoma de células escamosas, sublinhou o orador [1]. Em caso de dúvida, é aconselhável efetuar uma biopsia.

Para além da excisão cirúrgica e das modalidades de tratamento físico (crioterapia, laser, electrofulguração), estão disponíveis para o tratamento das verrugas periungueais agentes antiproliferativos (podofilina, 5-fluorouracil, bleomicina) ou imunoterapia em formulações tópicas (por exemplo, diphencyprone, imiquimod) ou sistémicas (por exemplo, levamisole). Os procedimentos físicos devem ser aplicados cuidadosamente para evitar a distrofia das unhas. Foram feitos alguns progressos na investigação de novas imunoterapias; os ésteres de ácido esquárico e o antigénio de Candida são terapias promissoras que estimulam a imunidade local [3]. Os agentes virucidas formaldeído, glutaraldeído e cidofovir demonstraram recentemente ser eficazes no controlo do crescimento das verrugas [3].

Paroníquia bacteriana aguda – a drenagem de abcessos é essencial

A paroníquia bacteriana aguda é uma infeção dolorosa na zona das mãos. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Os factores predisponentes são as unhas artificiais e os traumatismos mecânicos, por exemplo, por roer as unhas ou por ir à manicura. A paroníquia bacteriana caracteriza-se por edema, eritema e formação de abcessos num curto espaço de tempo. Normalmente, a dor é pulsátil. Os abcessos localizam-se principalmente na zona da prega ungueal proximal. Uma medida terapêutica importante é a drenagem dos abcessos, que leva a um rápido alívio dos sintomas. A linfangite pode estar presente, mas é bastante rara. A onicoscopia é um instrumento importante para o diagnóstico da paroníquia bacteriana aguda. Normalmente, verifica-se uma redução gradual dos sinais de inflamação, mas podem surgir sequelas temporárias ou permanentes, segundo o Dr. Starace [1]. As sequelas transitórias incluem linhas de beau e onicomadesis, enquanto as sequelas permanentes incluem anoníquia, microníquia e pterígio dorsal.

Onicomicose – a PCR multiplex permite um diagnóstico rápido

A onicomicose é uma infeção fúngica da placa ungueal, do leito ungueal ou de ambos. As unhas dos pés são afectadas cerca de dez vezes mais frequentemente do que as unhas das mãos. Em cerca de 90% dos casos, os agentes patogénicos são dermatófitos (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale) [6]. As onicomicoses subungueais são frequentemente acompanhadas de tinea pedis. Os fungos atingem a unha através do hiponíquio. A penetração e proliferação de hifas fúngicas na camada córnea do leito ungueal é acompanhada por onicólise, hiperproliferação reactiva do leito ungueal com acumulação de escamas (hiperqueratose subungueal) e descoloração da unha (branca ou amarelada). As escamas subungueais estão presentes nos bordos distais [8]. O diagnóstico clínico suspeito da presença de onicomicose é confirmado pela deteção do agente patogénico [10]. Isto pode ser feito por deteção microscópica direta utilizando hidróxido de potássio, imunofluorescência direta, histologia utilizando coloração com ácido periódico de Schiff (PAS) e/ou cultura, e agora também por PCR (multiplex) [11]. Na onicoscopia das onicomicoses subungueais distais, uma cor branca-âmbar-alaranjada baça da placa ungueal e um padrão de “aurora boreal” são caraterísticas típicas. O tratamento da onicomicose depende do tipo de invasão da unha (envolvimento da matriz ungueal, extensão da superfície ungueal afetada) e de determinadas caraterísticas do doente (por exemplo, multimorbilidade) [10,12]. As preparações tópicas de verniz para unhas e os antimicóticos orais são os mais utilizados, quer em monoterapia quer em combinação. O tratamento é longo e pode demorar meses ou mesmo anos. Como medida adjuvante antes do tratamento antifúngico local e sistémico da onicomicose, recomenda-se a remoção atraumática da unha para reduzir a infestação fúngica [12].

Congresso: Reunião Anual da EADV

Literatura:

1. “Infections of the nail”, Dra. Michela Starace, ID da apresentação D2T07.4B, Reunião Anual da EADV, Amesterdão, 26.09.2024.
2. “Herpetisches Panaritium”, https://flexikon.doccheck,(último acesso em 03.12.2024).
3. Iorizzo M, Pasch MC: Infecções bacterianas e virais da unidade ungueal: Sugestões para o diagnóstico e a gestão. Hand Surg Rehabil 2024 Apr; 435: 101502.
4. Haley CT, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papilomavírus e poliomavírus de células de Merkel. JAAD 2019; 81: 1-21.
5. “Warts (Verrucae vulgaris)”, www.msdmanuals.com,(último acesso em 03.12.2024).
6. Gupta AK, et al: Onicomicose: uma revisão. JEADV 2020; 34(9): 1972-1990.
7. Velasquez-Agudelo V, Cardona-Arias JA: Meta-análise da utilidade da cultura, biópsia e exame direto de KOH para o diagnóstico de onicomicose. BMC Infect Dis 2017 Feb 22; 17(1): 166.
8. Iorizzo M, et al: O valor da dermatoscopia do bordo livre da placa ungueal e do hiponíquio. JEADV 2021; 35(12): 2361-2366.
9. Miller RC, et al: Dificuldades no diagnóstico de dermatofitoses: Análise dos achados clínicos e dermatoscópicos. JEADV 2024; 38(11): e967-e970.
10. Bieber K, et al: Diagnóstico de onicomicose e tinea pedis com base em chips de ADN. JDDG 2022; 20(8): 1112-1122.
11. Lipner SR, Scher RK: Onicomicose: visão geral clínica e diagnóstico. JAAD 2019; 80(4): 835-851.
12. Nenoff P, et al: S1 guideline onychomycosis, 2022, registo AWMF n.º 013-003), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-003.html,(último acesso em 06.12.2024).

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(6): 36–37