Visão geral das opções de tratamento actuais

Actualmente, o tratamento das estenoses carotídeas é interdisciplinar e individualizado. Os resultados de estudos anteriores não podem ser facilmente transferidos para a situação actual porque as condições de fronteira mudaram devido a avanços médicos. Quais são as opções de tratamento? O que dizem as directrizes actuais?

O AVC é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade nos países industrializados. Para além das consequências por vezes graves para os doentes e o seu ambiente, os AVC causam custos elevados para a sociedade. A partir dos dados do Instituto Federal de Estatística, a incidência de AVC pode ser estimada em cerca de 16.000 casos por ano [1]. Destes, cerca de 18% são causados por alterações ateroscleróticas nas artérias cerebrais extracranianas e aqui predominantemente pelas lesões na área do estroma carotídeo. Isto significa que entre 3000 e 5000 acidentes vasculares cerebrais por ano na Suíça podem ser atribuídos a estenoses na artéria carótida interna.

Até aos anos 50, o tratamento da estenose carotídea baseava-se apenas na prevenção de AVC e na reabilitação de défices neurológicos persistentes. Em 1954, foi publicada pela primeira vez uma tromboendarterectomia carotídea cirúrgica (CEA). Nessa altura, não se podia falar de tratamento baseado em provas. Durante mais 30 anos, a cirurgia não conseguiu provar a sua superioridade sobre a terapia conservadora. Isto mudou nos anos 90, quando foram publicados grandes ensaios multicêntricos aleatórios. Estes foram capazes de fornecer provas da superioridade da terapia cirúrgica sobre a conservadora, primeiro para sintomática (NASCET, ECST^)* e depois também para assintomática (ACAS, ACST^)** estenoses carotídeas [2].

Evidentemente, uma análise crítica também requer a consideração das taxas de complicações perioperatórias, que foram comparativamente baixas nos estudos mencionados. Critérios de selecção rigorosos e a experiência dos centros envolvidos são outros factores que foram decisivos para o reconhecimento do benefício profiláctico do CEA. Por exemplo, a American Heart Association (AHA) requer uma taxa de complicações perioperatórias detectáveis (morte ou AVC nos primeiros 30 dias após a cirurgia) de <6% para a estenose carotídea sintomática e <3% para a estenose carotídea assintomática.

Mudança de abordagens terapêuticas

Como resultado do rápido desenvolvimento da medicina e das novas descobertas em farmacoterapia, os resultados dos estudos acima mencionados não podem ser facilmente transferidos para os dias de hoje. Por exemplo, na altura dos primeiros grandes ensaios aleatorizados, a terapia com estatina ainda não fazia parte do conceito BMT (Best Medical Treatment). Por outro lado, as pessoas fumavam muito mais do que hoje. Como resultado, a incidência de AVC na população afectada é hoje menor do que no passado. Por exemplo, uma meta-análise de 41 estudos [3] encontrou uma taxa anual de AVC de 2,3 por 100 pessoas antes de 2000 e de cerca de 1 por 100 pessoas entre 2000 e 2010. Isto resulta numa redução de 39% na incidência de AVC devido à melhoria da medicação e da abstinência de nicotina. Por conseguinte, coloca-se correctamente a questão de saber se as recomendações terapêuticas contidas nas directrizes, que se baseiam nos estudos mencionados, estão ainda actualizadas. São necessários mais estudos para responder a esta pergunta. No ensaio ACST-2, comparando BMT com CEA ou BMT com stent, espera-se que o recrutamento de pacientes esteja concluído dentro de um a dois anos.

Apesar dos resultados convincentes dos estudos acima mencionados com estenoses carotídeas assintomáticas com ARR (Absolute Risk Reduction) para AVC no grupo cirúrgico de 7,8% em <75 anos de idade, aconselha-se cautela no que diz respeito às recomendações de terapia na prática clínica diária. De acordo com o estudo, “apenas” 46 golpes por 1000 CEA podem ser evitados durante um período de 5 anos. Por outras palavras, 95% dos pacientes foram operados para nada. Devido aos avanços na terapia medicamentosa, este número poderia até ser mais elevado hoje em dia. Idealmente, entre os pacientes com estenoses de alta qualidade, devem ser seleccionados aqueles com riscos adicionais de AVC. Nas recomendações actuais, contudo, os pacientes de alto risco não são definidos com precisão porque ainda não há dados evidentes para tal. Resta saber que novo algoritmo para a selecção de doentes os estudos actualmente em curso irão fornecer. Os possíveis factores que aumentam o risco de AVC são enfartes silenciosos na TC/MRI, progressão da estenose, placas extensas, heterogeneidade de placas com elevado conteúdo hipodenso (trombótico), hemorragia na placa, exulceração da placa, reserva cerebrovascular diminuída ou embolização espontânea em Doppler transcraniano [4].

De acordo com as directrizes actuais [5], a cirurgia pode ser considerada para estenose carotídea assintomática de grau superior (>70%) se pelo menos um dos factores de risco acima referidos estiver presente. Uma esperança de vida de pelo menos cinco anos e uma taxa de complicações perioperatórias documentadas por acidente vascular cerebral ou morte <3% no respectivo hospital são outros critérios que devem ser cumpridos para a indicação cirúrgica. A terapia cirúrgica é geralmente recomendada para estenoses sintomáticas de grau médio e alto. Sintomáticas são as estenoses que levam a um AVC ou a um AIT (ataque isquémico transitório) com correspondentes défices neurológicos na metade contralateral do corpo, alterações cognitivas e perceptivas ou “fuga ipsilateral de amaurose”.

Cirurgia da artéria carótida (CEA) ou stent de carótida para estenose de alto grau?

No contexto dos resultados convincentes do estudo da terapia cirúrgica, as suas limitações não raras em pacientes com pré-requisitos desfavoráveis, mas também devido a complicações típicas da cirurgia, a angioplastia percutânea com implante de stents tornou-se estabelecida nas últimas décadas. A angioplastia como procedimento menos invasivo para o tratamento de patologias vasculares tem vindo a aumentar há cerca de 30 anos, tendo agora ultrapassado a cirurgia vascular aberta em termos de números, pelo menos nos países industrializados. Por um lado, devido ao conceito sedutor de tratamento minimamente invasivo, mas também devido à pressão da indústria de tecnologia médica multi-bilionária, que faz um trabalho público maciço de publicidade dos seus produtos, a angioplastia com stent está também a ser empurrada mais para o primeiro plano no tratamento da carótida.

A questão agora é se a endoprótese carotídea é benéfica na estenose de alto grau e sem factores de risco adicionais (risco médio de AVC). Até à data foram realizados cinco ensaios controlados aleatórios de stenting carotídeo versus cirurgia aberta (CEA) com o objectivo de responder a esta pergunta (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 e Mannheim). Uma meta-análise destes estudos não mostrou nenhuma diferença estatisticamente significativa nos parâmetros de resultados primários, ou seja, o ponto final combinado de morte e/ou AVC até 30 dias após a cirurgia, embora houvesse uma tendência a favor da CEA.

O estudo CREST [6], patrocinado pela empresa Abbott, destaca-se deste grupo. Neste estudo prospectivo, a CEA clássica foi comparada com a cirurgia de endopróteses carotídeas em 2522 pacientes. O que era particularmente invulgar na concepção do estudo era que, para além da morte e do enfarte do miocárdio, o enfarte do miocárdio era também determinado como o ponto final primário. O CEA clássico era significativamente superior ao stenting em termos de prevenção de AVC. Contudo, assim que o enfarte do miocárdio é incluído, já não existe uma diferença estatisticamente significativa entre os pontos finais primários dos dois braços de tratamento. A conclusão do estudo foi que o stent carotídeo é igual ao clássico CEA. Contudo, a grande questão é se se justifica a inclusão do enfarte do miocárdio, que foi definido como um aumento de troponina neste estudo, como um ponto final no estudo, ou se esta inclusão se destinava a colocar o stent carotídeo numa melhor luz.

Directrizes actuais e experiência clínica

As actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular fazem as seguintes recomendações relativamente às indicações de tratamento e procedimentos para a estenose carotídea sintomática:

A cirurgia é geralmente recomendada para estenose carotídea sintomática de alto grau (70-99%) se o evento tiver ocorrido há não mais de seis meses. A cirurgia deve ser considerada para estenose moderada (50-69%). Em >crianças de 70 anos com estenose sintomática moderada e de alto grau, é preferível a cirurgia (em vez de stenting). Em <crianças de 70 anos com estenose sintomática, o stent pode ser oferecido como uma alternativa à cirurgia.

Particularmente no caso de estenoses sintomáticas moderadas, o estado da placa é muitas vezes decisivo para a indicação. O elevado teor de cálcio e a homogeneidade das placas indicam uma certa “estabilidade” e, portanto, um risco bastante menor de mais embolização cerebral. Antes de ser dada a indicação para intervenção, o BMT deve ser primeiro expandido em tal caso. Placas hipodensas, ateromatosas com ulceração ou hemorragia, mas também trombos flutuantes, por outro lado, requerem cirurgia/intervenção mesmo na ausência de estenose hemodinamicamente relevante.

Contudo, há também situações em que o stent tem vantagens claras sobre a cirurgia. O exemplo clássico é o “pescoço hostil” ou “pescoço difícil” em estenose recorrente sintomática após a CEA, dissecção ou radiação do pescoço. O stent é também preferido no caso de uma localização extremamente craniana da estenose, porque o acesso cirúrgico é aí difícil. As estenoses tandem, especialmente as estenoses intracranianas a jusante, requerem frequentemente uma angiografia cerebral para avaliação posterior. Neste caso, o tratamento com um stent na mesma sessão é uma opção, uma vez que já se encontra “no local”. Deve-se também notar que a inibição da agregação de plaquetas duplas deve ser iniciada antes da inserção do stent. Por este motivo, no caso de uma anticoagulação já em curso ^(Marcoumar® ou Novos Anticoagulantes Orais), a cirurgia é sem dúvida o melhor procedimento. Com um stent, a anticoagulação tripla estaria associada a um elevado risco de hemorragia. No entanto, se não forem de esperar desvantagens claras com qualquer dos procedimentos, é oferecida aos pacientes uma escolha de ambas as alternativas na prática clínica diária.

Se a cirurgia for indicada para estenose sintomática, o procedimento deve ser realizado no prazo de 14 dias após o evento inicial. Nesta janela temporal, os pacientes são mais bem servidos com cirurgia do que com stent [7]. Se os sintomas progridem, o chamado “AVC em evolução”, a operação deve ser realizada no prazo de 24 horas. No entanto, a cirurgia deve ser evitada em casos de grave redução da vigilância ou inconsciência e/ou enfartes extensos devido ao risco de transformação hemorrágica pós-operatória.

Após o CEA ou stent, os pacientes devem ser acompanhados de perto (cuidados intensivos, cuidados intermédios, unidade de AVC). É importante controlar consistentemente a pressão arterial (PA) com uma pressão sistólica alvo de 140-150 mmHg. A hipertensão não controlada acarreta o risco de edema cerebral no pós-operatório, que está associado a uma elevada (até 50%) mortalidade. A normotonia também deve ser orientada para as primeiras semanas de pós-operatório. Infelizmente, esta janela temporal vulnerável não está definida com precisão. Infelizmente, a normalização estrita só pode ser alcançada muitas vezes à custa da qualidade de vida dos doentes idosos. As pessoas afectadas ficam então “orgulhosas” da PA de um atleta competitivo de 110/70 mmHg, mas queixam-se de cansaço, tonturas, fadiga e outros sintomas associados à hipotensão relativa. Se os pacientes não tolerarem o ajuste da pressão “óptima”, uma pressão arterial mais elevada pode ser aceite logo nos dois meses de pós-operatório. A qualidade de vida deve estar em primeiro plano aqui.

Um outro tema debatido a quente é uma possível associação de stent carotídea com deterioração cognitiva devido ao microembolismo peri-intervencionista clinicamente inapropriado. Estes podem ocorrer durante a manipulação com fios-guia e cateteres e são depois detectáveis na ressonância magnética. Na actual revisão sistemática de 15 estudos, não foram apresentadas provas de que as intervenções carotídeas – seja a CEA clássica ou o stent – tenham impacto nas funções cognitivas. No entanto, deve salientar-se que os estudos investigados nem sequer foram concebidos para esta questão devido ao seguimento, na sua maioria curto, ao fraco poder estatístico, à utilização irregular dos dispositivos de protecção ou a testes neuropsicológicos inadequados. Resta saber se o estudo em curso do CREST-2, que está a investigar estes aspectos, irá proporcionar novos conhecimentos.

Prevenção de factores de risco

O que é ainda considerado certo na prevenção e tratamento da estenose carotídea? O que é certo é que fumar está associado a um risco triplo para a prevalência de estenoses de alta qualidade. As recentes meta-análises também demonstraram um aumento de 1,5 a 2 vezes no risco de AVC na obesidade e diabetes [8,9].

O risco de AVC em estenoses assintomáticas não é influenciado pela própria Aspirina®. No entanto, como a estenose carotídea está associada a patologias cardiovasculares, a ^Aspirina® ainda é recomendada nestes pacientes porque reduz a probabilidade de enfarte do miocárdio. A combinação de Aspirina® e clopidogrel não mostra qualquer benefício. Clopidogrel só é recomendado em caso de intolerância à ^Aspirina®. As estatinas também são recomendadas como profilaxia primária na estenose carotídea assintomática, com o objectivo de reduzir a LDL para <1,8 mmol/l ou para 50% da linha de base [10].

O benefício da terapia anti-hipertensiva (alvo BP 140/90 mmHg) foi também claramente demonstrado. Uma das mais recentes meta-análises [11] mostra uma redução relativa do risco de 45% para um AVC subsequente. Para diabéticos, a Sociedade Europeia de Cardiologia estabelece mesmo o limite de pressão diastólica em 85 mmHg. A própria diabetes aumenta o risco de AVC por um factor de dois. E embora o controlo óptimo da glicemia também não afecte este risco, sabe-se que reduz as complicações associadas à diabetes.

O rastreio da estenose carotídea na população total não é recomendado e só pode ser considerado em doentes seleccionados com comorbilidades associadas.

Mensagens Take-Home

A terapia das estenoses carotídeas deve ser determinada numa base interdisciplinar (neurologia, cirurgia vascular e neurorradiologia interventiva). As recomendações das Directrizes não devem ser implementadas cegamente. A situação individual do paciente deve ser tida em conta ao decidir sobre a terapia.
Os resultados de estudos anteriores não podem ser facilmente transferidos para a situação actual. Os avanços médicos alteraram as condições de fronteira (por exemplo, menor incidência de AVC devido a uma melhor profilaxia).
Os actuais estudos em grande escala (por exemplo, CREST-2) abordam, entre outras coisas, a questão de saber se a cirurgia da artéria carótida (CEA) ou a endoprótese carotídea conduz a melhores resultados nos casos de estenoses de alta qualidade. Em ambos os casos, o acompanhamento pós-operatório é importante.
Relativamente à prevenção, recomenda-se o controlo dos factores de risco (tabagismo, obesidade, tensão arterial elevada e níveis elevados de glicose no sangue) e, se necessário, a intervenção de medicamentos.

* NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; ECST = European Carotid Surgery Trial
^** ACAS = Estudo da Aterosclerose Carotídea Assintomática; ACST = Ensaio de Cirurgia Carotídea Assintomática

Literatura:

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Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR: taxas de AVC/morte após stent de artéria carótida e endarterectomia carotídea nos registos administrativos contemporâneos: uma revisão sistemática. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 3-12.
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