Melhorar os cuidados com a dor e a situação paliativa foi o tema principal do congresso da dor deste ano. Especialmente os pacientes com dor crónica precisam de tratamento individual para finalmente poderem viver novamente. O facto de o paciente típico raramente ser abordado nas actuais directrizes e na investigação básica pode ser problemático. A transferência abrangente de conhecimentos era, portanto, uma prioridade máxima.
Como é definida, em primeiro lugar, a dor crónica? Como o Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer (D), salientou, estes são os “seis Ds”: Duração, Dramatização, Drogas, Desespero, Desuso e Disfunção. De acordo com isto, a dor já dura habitualmente mais de seis meses, a apresentação da pessoa afectada é muito expressiva e emocional, o uso de medicamentos e/ou álcool indicam que a dor permanente, o desespero, a depressão, a irritabilidade e/ou a ansiedade são reconhecíveis, é adoptada uma postura protectora e tem havido um afastamento social. Como exemplo de uma paciente típica, apresentou uma paciente feminina de 69 anos, 169 cm de altura, pesando 96 kg e uma dona-de-casa. Tem estado em sofrimento há mais de 20 anos e apresenta poliartrose e síndrome da coluna lombar. Ela queixa-se principalmente de dificuldade em andar e levantar-se. Os joelhos, ancas, coluna lombar, coluna cervical, ombros e mãos são afectados. Há inchaço dos tecidos moles com hipertermia e ruídos articulares no joelho direito. A dor irradia das costas para o nível do joelho com quase nenhuma mobilidade limitada da anca. Os défices neurológicos não são detectados. No entanto, estas pessoas ou pessoas afectadas similares são dificilmente representadas nos estudos actuais e, portanto, também em directrizes válidas. Isto torna os dados do mundo real, tais como o PraxisRegister Schmerz [1], ainda mais importantes.
Tratamento individual graças a dados do mundo real
O PraxisRegister é a maior reserva mundial de informação sobre pessoas com dores, com mais de 250 000 casos de tratamento. Isto lançou uma base para a investigação dos serviços de saúde orientada para as necessidades. O Prof. Dr. Michael Überall, Nuremberga (D), trouxe análises actuais sobre as dores lombares. Durante os anos 2019-2021, foram detectados 1133 pacientes que foram tratados com relaxantes musculares. De facto, a maior proporção (90%) eram os que tinham um estado de dor aguda. Além disso, os aspectos funcionais foram observados em 94,7% no que diz respeito à severidade. A duração média do tratamento foi correspondentemente curta aos 12 dias. As dores musculares na parte baixa das costas, pélvis/pernas e ombros/braços foram predominantemente tratadas. 91,9% recebeu então também a dose diária recomendada de um comprimido do relaxante muscular três vezes por dia. Na linha de base, 64,5% dos pacientes tinham uma intensidade de dor de ≥50 mm VAS. A dor mediana era de 52,3 mm VAS. A terapia resultou num alívio significativo dos sintomas a uma média de 20,3 mm de VAS. A proporção de pacientes que conseguiram uma melhoria da dor absoluta clinicamente relevante de pelo menos 20 mm VAS foi de 94,4%. O VAS mediano era de 32,7 mm. O alívio relativo da intensidade da dor com pelo menos 50 mm VAS foi alcançado em 79,8% – a média foi de 61,9 mm VAS. A terapia foi terminada individualmente quando o paciente percebeu um alívio significativo e adequado da dor. Isto também incluiu a melhoria da deficiência relacionada com a dor na vida diária (mPDI). Aqui, 88,1% mostrou uma variação absoluta de pelo menos 20 mm VAS (média 34,7 mm VAS). Além disso, poderia ser comprovada uma correlação entre o alívio da dor e a melhoria funcional. De facto, 100% relataram uma mudança absoluta na intensidade da dor e 99,4% relataram uma melhoria na deficiência relacionada com a dor. Além disso, a terapia foi muito bem tolerada. Os efeitos adversos ocorreram em apenas 6,2%. Estas incluíam principalmente dores de cabeça, tonturas, náuseas ou reacções circulatórias.
A dor como um sintoma comum de doenças seleccionadas
As neuropatias de pequenas fibras (SFN) caracterizam-se por uma densidade reduzida de fibras nervosas intra-epidérmicas e uma perturbação funcional das fibras nervosas C e Aδ [2]. A dor pode muitas vezes ser detectada como o principal sintoma, informou a Dra. Maike Dohrn, Aachen (D). Para o diagnóstico, são utilizados questionários, entre outras coisas, para poder determinar com precisão a tensão, a área e o curso da dor. Segue-se um exame neurológico clínico, testes sensoriais quantitativos e uma biópsia cutânea. As causas da doença vão desde a tolerância reduzida à glicose e à diabetes mellitus até à deficiência de vitamina B12, doenças auto-imunes ou doenças infecciosas. Até 70% dos casos são de origem idiopática. No entanto, é importante pensar também em diagnósticos diferenciais hereditários raros mas necessários ao tratamento, tais como a doença de Fabry ou a amiloidose de transthyretin.
As doenças reumáticas inflamatórias (ERE) foram discutidas como outra doença com o principal sintoma de dor. Estas podem ser divididas em artrite reumatóide, espondilite anquilosante ou síndrome de fibromialgia, entre outras. Como o Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster (D), relatou, o terapeuta da dor também deveria ter uma visão aqui, pois muitas vezes as pessoas afectadas ainda não têm um diagnóstico de reumatismo. A dor ocorre geralmente principalmente pela manhã – independentemente do esforço. A terapia com glucocorticóides com prednisona ou prednisolona é considerada o tratamento de eleição para a dor na ERE. No entanto, isto não deve ser utilizado antes de o diagnóstico ser confirmado. Os analgésicos são principalmente utilizados para recaídas ou causas adicionais de dor. Deve ter-se em mente que uma elevada carga de dor em pacientes ERE implica frequentemente um diagnóstico errado ou adicional.
Canábis na gestão da dor
A influência dos canabinóides na medicina tem aumentado cada vez mais nos últimos anos. São utilizados principalmente para dor crónica – especialmente dor neuropática e em combinação com opiáceos – para espasticidade de diferente génese, deficiência de apetite, náuseas e vómitos de diferente génese, combinação de dor, náuseas, deficiência de apetite, ansiedade e resignação reactiva, bem como em situações paliativas complexas. De acordo com um estudo, dois terços das pessoas afectadas beneficiam efectivamente da terapia canabinoide [3]. Com mais de 10 000 registos analisados, a dor melhorou em 70% e a espasticidade em 84% das pessoas afectadas. Em 14% dos utilizadores, o efeito foi classificado como insuficiente. Basicamente, o tratamento parece ser bem tolerado. No entanto, especialmente no caso de doenças cardiovasculares existentes, funções hepáticas ou renais prejudicadas, bem como em doentes idosos ou crianças e adolescentes, a administração só deve ter lugar após uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios e, em seguida, com uma titulação cuidadosa, bem como um acompanhamento rigoroso, explicou Sven Gottschling, MD, Homburg/Saar (D). A regra de ouro é portanto também: “Comece baixo, vá devagar, mantenha-se baixo”.
Ter a indicação de cirurgia da coluna vertebral confirmada
A cirurgia da coluna vertebral está a tornar-se cada vez mais comum. De acordo com um inquérito sistemático, existe uma discrepância flagrante entre a necessidade medicamente razoável e as intervenções efectivamente realizadas [4]. Também não se pode falar de uma recuperação a longo prazo. Muitas vezes, os pacientes só podem ser ajudados em pequena medida e a curto prazo. No âmbito de um conceito de segunda opinião, verificou-se que em 7565 pacientes, a cirurgia só pôde ser confirmada como útil em 4,9% das pessoas afectadas. Para 58,4%, uma terapia da dor multimodal individualizada de alta intensidade (MMST) ambulatorial pareceu ser mais eficaz. Isto resultou numa redução altamente significativa da dor de 48,9 ± 16,5 para 26,3 ± 18,4 mm na escala visual analógica (VAS). Überall defende, portanto, a avaliação interdisciplinar e conceitos de tratamento multimodal para doentes com dores lombares crónicas.
Congresso: Dia Alemão da Dor e Paliativo
Literatura:
- Überall MA, Müller Schwefe GHH, Horlemann J: Pain Medicine 2018; 34(5): 64-73.
- Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al: Brain 2008; 131: 1912-1325.
- Schmid-Wolf G, Cremer-Schaeffer P: Bundesgesundheitsblatt 2021; 64: 368-377.
- Em todo o lado MA: Obtenção de segundas opiniões de cirurgia da coluna relacionada com a dor, Medizin aktuell 2022; 1: 16-17.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2022; 20(3): 40-41
