Voar alto com crianças

A aclimatação a uma altitude crescente resulta em várias adaptações fisiológicas. Quando são estes fenómenos não patológicos vs. patológicos? O que se sabe sobre a prevenção e tratamento de doenças de altitude em crianças e adolescentes?

As férias familiares em zonas de grande altitude como os Himalaias e os Andes estão a tornar-se cada vez mais populares. No entanto, uma família suíça não tem de viajar muito para estar exposta à altitude, uma vez que as famílias já viajam para altitudes superiores a 2000 m para caminhadas e férias de esqui na Suíça. Isto também aumenta o número de visitas ao médico para se preparar para a altitude e para fornecer informações sobre a prevenção de doenças de altitude, especialmente para as crianças. Gostaríamos de lhe dar uma mochila para estar preparado para isto.

O que acontece a grande altitude?

O ar que respiramos todos os dias contém 21% de oxigénio. Ao nível do mar, existe uma grande diferença de pressão para o oxigénio, o que permite que o oxigénio entre facilmente nos tecidos. Se deixar as altitudes mais baixas e for para altitudes elevadas, o ar ainda contém 21% de oxigénio, mas a pressão atmosférica diminui continuamente para que o tecido na periferia se torne hipóxico (Fig. 1). Os quimiorreceptores na periferia reagem a isto e fazem com que o nosso corpo respire mais (hiperventilação). O ritmo cardíaco aumenta. Estes processos tornam-se mais evidentes quanto mais alto se sobe. Ambos os mecanismos contribuem para um aumento da saturação de oxigénio no sangue e são referidos como adaptação aguda. Se passar vários dias e semanas em altitude, o corpo reage com mais adaptações subagudas e crónicas. Estes incluem um aumento adicional da respiração, uma redução do volume de plasma sanguíneo, excreção de bicarbonato pelos rins (para neutralizar a alcalose respiratória) e, em particular, um aumento da produção de glóbulos vermelhos. Todas estas são adaptações crónicas importantes que levam a um aumento adicional da capacidade de transporte de oxigénio [1]. Embora não existam dados sobre a aclimatação das crianças, pode assumir-se que estes mecanismos também se aplicam às crianças.

Se esta aclimatação não acontecer sem problemas, o corpo sofre. Existem três tipos principais de doença de altitude: doença aguda de montanha (EMA), edema pulmonar de alta altitude (HAPE) e edema cerebral de alta altitude (HACE). A ABK já se desenvolve em altitudes mais baixas a partir dos 2500 m e pode ser bem tratada, enquanto que a HAPE e a HACE ocorrem principalmente em altitudes a partir dos 4000 m e são doenças que põem em risco a vida.

O mal mais comum: a doença aguda da montanha

A doença aguda de montanha (ABK) é a forma mais comum de doença de altitude. Aumenta com o aumento da altitude independentemente da idade (Fig. 2). A prevalência em crianças é comparável à dos adultos, embora a variabilidade nos diferentes estudos seja maior do que em adultos, provavelmente devido ao pequeno número de casos, diagnósticos diferentes e taxas de ascensão. Num estudo representativo realizado sobre a Jungfraujoch (3450 m), a prevalência foi de 30% em crianças, 37% em adolescentes e 45% em adultos [2].

Os critérios diagnósticos para OVC são a exposição aguda à altitude (>2500 m) e a presença de sintomas específicos, que normalmente só ocorrem após uma estadia de 4-12 horas. O sintoma cardinal de ABK é dor de cabeça, muitas vezes acompanhada de náuseas, fadiga, tonturas e distúrbios do sono. Para diagnosticar OVC, calcula-se uma pontuação a partir dos quatro sintomas principais (dor de cabeça, náuseas/vómitos, fadiga e tonturas). É necessária uma pontuação de pelo menos 3 para o diagnóstico de ABK (sistema de pontuação do Lago Louise). Há controvérsia sobre se a dor de cabeça deve ser uma parte obrigatória do diagnóstico, tal como definido nas últimas directrizes para adultos [3]. A nossa experiência mostra que as crianças em particular nem sempre se queixam de dores de cabeça, apesar de todos os outros sintomas estarem presentes [2].

Existe um risco acrescido de experimentar uma COV se esta subir rapidamente, com o aumento da altitude e se a idade for inferior a seis anos. Estudos individuais, mas não todos [4], sugerem uma predisposição genética [2].

O sistema de pontuação do Lago Louise [3] é uma ferramenta simples para diagnosticar o OVC e determinar a sua gravidade (Fig. 3). Também pode ser utilizado em crianças a partir dos 8-9 anos de idade. Aconselha-se cuidado com as crianças mais novas, uma vez que muitas vezes não se podem queixar de uma forma específica dos sintomas. Por esta razão, também não é aconselhável confiar no sistema de pontuação LakeLouise para crianças pequenas, embora tenha sido desenvolvido especificamente para esta idade [5]. A regra básica mais importante para crianças mais novas é: Se o comportamento da criança não for normal (relativamente a brincar, comer, dormir, interacção com outras crianças e adultos), deve assumir-se que a criança tem ABK e deve ser desmontada.

Edema pulmonar perigoso a grande altitude

O edema pulmonar de alta altitude (HAPE) é um edema pulmonar não cardíaco induzido por hipoxia. O sintoma cardinal é um desempenho físico reduzido combinado com sintomas pulmonares como dispneia em repouso e tosse ao esforço. Segue-se a dispneia em repouso, os rales, a cianose, a tosse em repouso e, em alguns casos, o aparecimento de expectoração cor-de-rosa, espuma espumosa [6]. Embora um HAPE de 3000 m, manifesta-se normalmente a uma altitude de 4000 m ou superior. m. A prevalência varia de 0,2-15%, dependendo da altitude atingida e da taxa de subida: 0,2% quando ascende a 4500 m no prazo de quatro dias, 15% com uma subida até 5500 m em um ou dois dias. O risco de HAPE é significativamente aumentado nos montanhistas que já sofreram de HAPE – impressionantemente até 60%. HAPE é uma doença que ameaça a vida. Se não forem tratados, 50% dos adultos afectados morrem. Até à data, faltam dados relativos a crianças.

A HAPE é desencadeada por uma resposta excessiva da pressão da artéria pulmonar à hipoxia, com a pressão arterial e capilar a tornar-se tão grande que o fluido vaza para o interstício e alvéolos através de uma fuga chamada capilar e processos inflamatórios secundários. As crianças que vivem em zonas baixas correm provavelmente o mesmo risco que os adultos de desenvolver HAPE. Também aqui se suspeita de uma predisposição genética com acumulação no seio das famílias [7,8].

No entanto, as crianças que vivem em ≥3000 m parecem ter um risco mais elevado de desenvolver o que é conhecido como “HAPE de reentrada” [9]. Estas crianças desenvolvem HAPE após apenas dois dias nas terras baixas, depois de regressarem a uma altitude elevada. Isto parece ser mais comum em crianças do que em adultos. Este facto deve ser tido em conta quando as famílias vivem em altitudes mais elevadas a longo prazo. Mais importante para as nossas latitudes é o facto de as infecções respiratórias pouco antes ou durante a exposição a altitude favorecerem o risco de desenvolver FAPE em crianças, provavelmente através da libertação de mediadores inflamatórios [10]. As crianças com viciações cardíacas estão particularmente em risco.

Rapidamente fatal: edema cerebral de alta altitude

O edema cerebral de alta altitude (HACE) é um edema cerebral vasogénico com risco de vida desencadeado por hipoxia e manifestado por alteração da consciência e ataxia. Os sintomas de pressão cerebral com dores de cabeça e vómitos resistentes à terapia da dor são típicos, embora as dores de cabeça em particular possam ser mascaradas pelo estado de consciência alterado. HACE praticamente só ocorre em altitudes superiores a 4000 m com uma prevalência de 0,5-1% e normalmente só aparece lá após dois dias. É extremamente raro em crianças e o nosso conhecimento limita-se a alguns relatos de casos [11]. No entanto, o HACE pode ocorrer durante as caminhadas para áreas remotas, que hoje em dia são também empreendidas por famílias com crianças. Se não for reconhecida rapidamente e tratada imediatamente, ou se não for possível uma descida imediata relevante, a letalidade é extremamente elevada.

Populações especiais

Recém-nascidos e bebés: Uma e outra vez, os pais perguntam se lhes é permitido viajar em altitude com as crianças no seu primeiro ano de vida. Actualmente, não existem dados convincentes que sustentem um risco acrescido de síndrome de morte súbita infantil em altitude. Os estados hipóxicos prolongados foram medidos em estudos experimentais individuais, em que existiram várias deficiências metodológicas numa publicação altamente classificada [12] em particular. No entanto, recomenda-se cautela, especialmente quando se dorme sem vigilância a altitudes superiores a 2500 m, pois a respiração imatura pode estar presente especialmente nos primeiros meses de vida [13]. As caminhadas de curto prazo não são definitivamente um problema.

Crianças em risco acrescido: Em princípio, crianças e adolescentes com uma doença crónica, que trazem consigo estados hipoxémicos ou os atingem mais rapidamente, correm um risco acrescido de desenvolverem doenças de altitude ou complicações em altitude (Fig.4). Aconselha-se especial cuidado em crianças e adolescentes com riscos combinados de estados hipoxémicos aumentados – tais como a síndrome de Downs (viciação cardíaca, apneia do sono) ou fibrose cística (doença pulmonar, hipertensão pulmonar). Na verdade, estes jovens doentes não pertencem a altitudes superiores a 2000 m. Excepcionalmente, pode ser concedida uma exposição moderada à altitude sem dessaturação no caso de doença ligeira e um teste de stress sem sintomas em terras baixas.

Prevenção de doenças de altitude

O quadro 1 apresenta recomendações para a prevenção de doenças de altitude em crianças e adultos. Aconselha-se a não subir mais de 300-500 m por dia e a descansar um dia de três em três dias. A pré-acclimatização a altitudes de pelo menos 3000 m com actividade física um a dois meses antes é ideal, pois pode reduzir a incidência de ABK em adultos [14]. O risco de doença de altitude pode certamente ser reduzido através de uma aclimatação de uma semana a altitudes entre 2000-3000 m, de preferência pouco antes de uma maior exposição à altitude [15]. Em geral, quando acompanhado por crianças, deve ser-se muito flexível no plano de subida, guiado principalmente pelo bem-estar das crianças e, claro, dos adultos.

Em princípio, a prevenção farmacológica não é recomendada para crianças e adolescentes. A ascensão lenta (definição no Quadro 1) pode normalmente evitar a necessidade de tomar medicamentos [16]. O trekking ou montanhismo em altitude é uma actividade de lazer. Além disso, a toma de medicamentos pode causar efeitos secundários. Em casos raros, a utilização é no entanto necessária, especialmente se as condições ocupacionais ou logísticas tornarem impossível um aumento lento.

Em termos medicinais, existe a possibilidade de utilizar acetazolamida se houver um risco acrescido de ABK. Em caso de intolerância, a dexametasona é considerada uma alternativa. Há uma indicação de medicação profiláctica em crianças e adolescentes se tiver havido um ABK a um perfil de altitude comparável ou se, na ausência de exposição anterior ou mais suave, a subida for mais rápida (>500 m/dia acima de 3000 m ou no prazo de um dia a altitudes >3000 m). A Acetazolamida deve ser iniciada um dia antes da exposição. É aconselhável tomá-lo até poder permanecer a uma certa altitude durante dois dias sem sintomas ou até descer. Os efeitos secundários das drogas são parestesias nos dedos das mãos e dos pés (35-90% dos adultos), poliúria inicial (8-55% dos adultos) e alteração do sabor desagradável ao consumir bebidas carbonatadas (4-14% dos adultos). Devido ao risco de efeitos secundários relevantes ao tomar dexametasona (hiperglicemia, supressão do córtex adrenal, alterações psicológicas), esta utilização deve ser limitada a alguns dias. Além disso, a dexametasona só pode ser utilizada para indicações muito específicas (intolerância documentada da acetazolamida ou exposição rápida inevitável a grande altitude).

Como tratar?

A terapia da doença de altitude pode geralmente ser evitada através das medidas preventivas acima descritas. Se no entanto ocorrerem sintomas, um dia de repouso com terapia sintomática (paracetamol contra dores de cabeça, antieméticos) pode ser arranjado em caso de ABK leve. Se os sintomas persistirem por mais de 24 horas, descer 500-1000m. O uso terapêutico da acetazolamida pode ser experimentado em OVC ligeira, mas faltam bons estudos. Se a descida não for possível e os sintomas graves persistirem, existem três opções terapêuticas: Dexametasona a cada seis horas, oxigénio suplementar (2-4 l/min) ou a utilização de um saco hiperbárico que reduz a altitude efectiva em 2000 m [17]. Estas terapias têm sido avaliadas em adultos. São recomendados por muitos peritos [11,16] também para crianças, embora isto não seja apoiado por estudos.

Se houver suspeita do aparecimento de HAPE ou HACE, descer imediatamente para salvar vidas, sempre que possível de forma passiva para prevenir ainda mais a hipoxemia maciça, induzida pela carga, que pode ser fatal. Se isto não for possível por razões logísticas ou meteorológicas, a nifedipina pode reduzir significativamente a pressão arterial pulmonar e, praticamente sem efeitos secundários, é ideal para utilização em crianças. No caso do HACE, a dexametasona deve ser utilizada para além da descida na dose acima referida (também aqui faltam dados de estudo até agora).

A viagem para as alturas deve ser uma experiência para a família e não uma provação. Muitas vezes, a doença de altitude não é o problema – em vez disso, algumas famílias são confrontadas com problemas completamente diferentes que poderiam ter sido evitados através de um bom planeamento e preparação da viagem. A caixa dá dicas úteis sobre como remediar isto.

Mensagens Take-Home

• O mais comum é a doença aguda de montanha (ABK, a partir de 2500 m de altitude), cuja gravidade pode ser registada utilizando o sistema de pontuação do Lago Louise. Isto centra-se nos quatro principais sintomas de dor de cabeça, náuseas/vómitos, fadiga e tonturas.
• O edema pulmonar de alta altitude (HAPE, a partir de 3000 m de altitude) manifesta-se por um desempenho físico reduzido, dispneia e tosse.
• O edema cerebral de alta altitude (HACE, a partir de 4000 m de altitude) manifesta-se como dores de cabeça, vómitos e alterações na consciência.
• Os dados sobre a exposição das crianças à altitude e as suas consequências para a saúde são escassos.
• Se as crianças viajarem para grandes altitudes, é aconselhável escalar da forma mais conservadora possível e planear com flexibilidade. Isto minimiza o risco de doença de montanha e o uso de medicamentos.
• Em princípio, é importante estar bem preparado para a altitude. Além disso, escalar lentamente (300-500 m/dia a partir de 2500 m). Em
• As suspeitas de HAPE ou HACE e ABK grave devem ser imediatamente descidas. A terapia medicamentosa com acetazolamida, nifedipina ou dexametasona deve ser sempre considerada.

Literatura:

1. Schommer K, Bartsch P: Conselhos médicos básicos para os viajantes a grandes altitudes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 839-847.
2. Kriemler S, et al: Prevalência de doença aguda de montanha a 3500 m dentro e entre famílias: um estudo de coorte prospectivo. Alto Alt Med Biol 2014; 15(1): 28-38.
3. Roach RC, et al: The 2018 Lake Louise Acute Mountain Sickness Score. High Alt Med Biol 2018; 19(1): 4-6.
4. Rexhaj E, et al: Reprodutibilidade da doença aguda de montanha em crianças e adultos: um estudo prospectivo. Pediatria 2011: 127(6): e1445-1448.
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PRÁTICA DO GP 2019; 14(1): 25-29