Se han realizado progresos constantes en la terapia de la psoriasis, especialmente con la introducción de nuevas sustancias activas. La ausencia sostenida de síntomas puede convertirse así en un objetivo terapéutico alcanzable para muchos pacientes con psoriasis de moderada a grave (1).
En el marco de un roadshow de dos días organizado por AbbVie AG Suiza, el especialista en inflamación Prof. Dr. med. Kristian Reich, del Dermatologikum de Berlín y director del centro de inflamación Skinflammation de Hamburgo, explicó la situación actual de los estudios y la fisiopatología que subyace a la enfermedad. En la siguiente entrevista, hace una valoración personal de los avances en la terapia de la psoriasis y explica por qué es importante fijarse objetivos terapéuticos ambiciosos.
La terapia de la psoriasis ha cambiado mucho en los últimos 10 años. ¿Qué es lo que más le ha sorprendido?
Prof. Dr. med. Kristian Reich:
De hecho, el panorama terapéutico de la psoriasis ha cambiado mucho. Actualmente hay más terapias disponibles que para casi cualquier otra enfermedad. En teoría, hoy en día casi todos los pacientes de psoriasis pueden recibir un buen tratamiento. Como inmunólogo, me sorprende especialmente que con el bloqueo de una sola citocina, como la IL-23, alrededor del 90% de los pacientes consigan prácticamente librarse de los síntomas. Sólo porque una citocina esté sobreexpresada en una enfermedad, no se puede asumir automáticamente que esta citocina también desempeña un papel central en la enfermedad. En consecuencia, tampoco es evidente que la enfermedad mejore si se bloquea. La investigación ha identificado muchas vías inflamatorias y de citocinas diferentes asociadas a la psoriasis. Pero la prueba de que bloquear ese camino también puede ser terapéuticamente útil siempre llegó sólo a través de la práctica, y a veces con resultados relativamente sorprendentes.
La gran variedad de opciones de tratamiento de hoy en día, ¿es una maldición o una bendición?
Rico:
Por supuesto, cada médico considerará inicialmente positiva la amplia gama de opciones terapéuticas. Cuando un paciente con psoriasis entra en mi sala de tratamiento, sé que puedo ayudarle. Se trata de una situación fantástica, por lo que es una bendición, tanto para los pacientes como para los médicos que los tratan. Por otro lado, la amplia gama de opciones de tratamiento también puede ser una maldición. Dado que el espectro en dermatología es tan amplio, a menudo ya no es posible digerirlo y comprenderlo todo en detalle. En consecuencia, también muestra que sigue existiendo una gran discrepancia entre los pacientes que deberían ser tratados con un biológico según las directrices y los que realmente son tratados con él.
¿Qué aspectos de la terapia desempeñan un papel más importante para los pacientes?
Rico:
Los pacientes quieren tratamientos seguros que funcionen y sean compatibles con su vida cotidiana normal. Así que los tres grandes “eficacia, seguridad y sencillez”. Hoy en día, podemos cumplir en gran medida estos puntos en la terapia de la psoriasis. Me gustaría destacar una vez más los inhibidores de la IL-23. La terapia es muy cómoda, con inyecciones subcutáneas a intervalos de 8 a 12 semanas, tiene un buen perfil de seguridad y más del 80% de los pacientes consiguen prácticamente liberarse de los síntomas. Tenemos suerte de que las terapias dirigidas para la psoriasis funcionen tan bien. De este modo, los objetivos de tratamiento de los pacientes ya no son un sueño, ¡sino que pueden cumplirse hoy mismo!
Sin embargo, muchos pacientes no saben mucho sobre su enfermedad y las posibles terapias. Esta ignorancia crea a menudo temores e ideas erróneas. Por lo tanto, una buena gestión incluye explicar la enfermedad al paciente, discutir con él sus preguntas y temores e implicarle en el tratamiento. La gestión holística, las comorbilidades clave, también deben tenerse en cuenta en el concepto de tratamiento.
En última instancia, se preguntará qué quiere conseguir el paciente y se discutirá conjuntamente la forma de llegar a ello. En un mundo ideal, esto tiene mucho que ver con hablar y escuchar para averiguar qué tipo de paciente tiene delante. Es importante transmitirle: “Podemos tratarle hoy para que lleve una vida normal con una terapia segura y bien tolerada, aunque no podamos curarle”.
Entrevistadores:
Prof. Dr. med. Kristian Reich
Dermatologikum Berlin y Director del Centro de Inflamación Skinflammation® de Hamburgo
¿Siguen siendo necesarios nuevos medicamentos en la terapia de la psoriasis?
Rico:
Aquí habría que preguntarse si después de los inhibidores de la IL-23 puede venir algo. Con risankizumab, por ejemplo, alrededor del 60% de los pacientes alcanzan un PASI 100 al cabo de un año. El siguiente paso que sólo puedo ver es la modificación a largo plazo o incluso la curación de la enfermedad. Sin embargo, dada la complejidad de la enfermedad, esto es difícil de imaginar. Por ello, creo que en el futuro no serán necesarios tantos medicamentos nuevos. Más bien, debemos comprender mejor en qué pacientes deben utilizarse los fármacos disponibles y cómo. Los análisis genéticos desempeñan un papel importante en este sentido. Actualmente sabemos que más de 60 loci genéticos influyen en la tendencia a desarrollar psoriasis. Esto significa que cada paciente de psoriasis aporta su propia fisiopatología específica. Para detectar los efectos individuales relativamente débiles de los marcadores genéticos y poder predecir la respuesta a largo plazo y la buena tolerabilidad en cada paciente individual, se necesitan ensayos clínicos con un número muy elevado de pacientes.
En estos momentos se encuentra de visita en Suiza y dará una conferencia en tres centros sobre el tema “Un nuevo horizonte para el tratamiento de la psoriasis: la liberación permanente de las manifestaciones puede ser una realidad”. ¿Cómo de cerca estamos de esta realidad?
Estoy convencido de que debemos ser más exigentes en nuestra práctica diaria. La ignición es como un incendio en la casa. Aquí tampoco se cierra la puerta y se va de vacaciones cuando el fuego está bajo y piensa que la casa sigue en pie cuando vuelva. ¡Quieren apagar el fuego por completo! La modificación de la enfermedad sólo se logrará cuando el fuego esté completamente apagado. En la actualidad, datos científicos muy interesantes demuestran que cuanto más tiempo dura una inflamación crónica, por ejemplo de la piel, más difícil es lograr una remisión sin terapia. Esto parece estar relacionado con una memoria de la inflamación que se quema con el tiempo. Por lo tanto, necesitamos tratar a los pacientes mucho antes y mucho mejor. La inducción precoz de la remisión puede mejorar probablemente la evolución de la enfermedad a largo plazo.
En su consulta, ¿observa alguna diferencia entre alcanzar un PASI 90 y un PASI 100? ¿Cómo experimentan los pacientes la diferencia?
El análisis de los datos del registro relativos a la satisfacción de los pacientes muestra que muchos más pacientes con un PASI 90 que con un PASI 75 ya no se sienten afectados por su enfermedad. Esta diferencia no se observa en los pacientes con un PASI 100 en comparación con un PASI 90. Por lo tanto, la ausencia subjetiva de apariencia no es necesariamente sinónimo de un PASI 100. En una revisión de todos los ensayos de secukinumab, el PASI absoluto medio en pacientes con un índice de calidad de vida dermatológica 0/1 fue de 1,6. Por lo tanto, un PASI 100 no es un requisito obligatorio para la felicidad del paciente. Por otra parte, un PASI 100 parece desempeñar un papel muy importante en el fenómeno inmunológico de la remisión sin tratamiento. Especialmente cuando se trata a un grupo no seleccionado de pacientes con inhibidores de la IL-23, puede observarse un control clínico de la enfermedad en una proporción de pacientes que va más allá del efecto farmacológico. Hay grandes datos de ensayos iniciales que demuestran que se trata de pacientes con una corta duración de la enfermedad, probablemente menos de 2 años, altos niveles de medicación y un PASI 100.
¿Dónde ve las diferencias dentro de la clase de los nuevos inhibidores de la IL-23 (2-4)?
En Suiza están disponibles el guselkumab, el risankizumab y el tildrakizumab. En general, los anticuerpos pueden diferir en su eficacia, aunque tengan el mismo objetivo que la IL-23. Esto puede deberse a sus diferentes propiedades farmacológicas, como la semivida, la afinidad, la unión al epítopo y la inmunogenicidad. En última instancia, los datos de los ensayos clínicos deberán decidir qué anticuerpo IL-23 es el más eficaz. Por supuesto, también pueden influir las diferentes dosis, que se determinan mediante un análisis beneficio-riesgo.
Además de las diferencias mencionadas, también observamos grandes similitudes entre los inhibidores de la IL-23. Por ejemplo, el efecto terapéutico prolongado más allá de la duración de la terapia en pacientes con buena respuesta clínica parece ser un efecto de clase en todos los inhibidores de la IL-23. Además, según las pruebas actuales, no existe ninguna asociación entre los inhibidores de la IL-23 y la aparición de infecciones por Candida o un empeoramiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como puede observarse con los inhibidores de la IL-17. En consecuencia, los inhibidores de la IL-23 también parecen compartir su buen perfil de seguridad.
¿Qué nuevos avances en la terapia de la psoriasis le parecen más interesantes?
Aquí me gustaría mencionar dos avances. En primer lugar, me gustaría entender mejor qué pacientes necesitan ser tratados y cómo para conseguir liberarse de las manifestaciones más allá de la terapia. En todos los estudios clínicos sobre psoriasis de las últimas décadas, la duración media de la enfermedad es de dos dígitos. Esto significa que los pacientes con una enfermedad de corta duración son una rareza en los ensayos clínicos realizados hasta ahora. Sin embargo, éstos podrían ser exactamente aquellos pacientes en los que puede inducirse una remisión sin terapia borrando la memoria inflamatoria específica de la psoriasis. Actualmente estamos llevando a cabo el primer estudio en el que inscribimos sistemáticamente a pacientes con menos de 2 años de enfermedad en una terapia con anticuerpos. El objetivo es comprender lo que ocurre a nivel molecular, inmunológico y clínico en estos pacientes.
Un segundo punto apasionante es la terapia individualizada. Aquí, el análisis de grandes registros de pacientes ofrece una gran oportunidad. Con el registro alemán de pacientes PsoBest, estamos empezando a analizar los datos de decenas de miles de pacientes de psoriasis, de los que se conoce la evolución a largo plazo y el desarrollo de comorbilidades. El objetivo es identificar marcadores mediante la secuenciación del genoma completo que puedan ayudar a tratar mejor a los pacientes con las terapias disponibles.
¿Cómo se tratará a los pacientes de psoriasis dentro de 10 años?
Espero que sigamos disponiendo de recursos para pagar buenas terapias. Aquí, la investigación de los servicios sanitarios por parte de la industria farmacéutica desempeña un papel importante.
Es más, creo que dentro de 10 años primero extraeremos sangre del paciente antes de tomar una decisión sobre una terapia. Que estamos, por tanto, un paso más cerca de la medicina individualizada. Y quizás -pero esto es realmente más una perspectiva- se produzca otra modificación en el mecanismo de acción, basada en la inhibición de la IL-23, por ejemplo. Los queratinocitos, que hasta ahora se han visto principalmente en relación con los trastornos de la cornificación, desempeñarán un papel cada vez más importante como productores de citoquinas. Yo llamo a este campo inmunopatología epidérmica. Podría imaginar que los fármacos que interfieren con esto, en interacción con fármacos como los inhibidores de la IL-23, que probablemente actúan preferentemente sobre la inflamación celular T, podrían llevarnos un paso más allá en la terapia.
Este artículo ha sido escrito con el apoyo financiero de AbbVie AG, Cham.
CH-SKZ-210006_08/2021
Breve información técnica Skyrizi®
Artículo en línea desde el 29.12.2019
Literatura:
