Diabetes mellitus de tipo 2 con daño renal incipiente

A un paciente preadiposo de 58 años con diabetes mellitus tipo 2 y otras comorbilidades se le diagnostica un daño renal incipiente durante una exploración. Esto hace necesario ajustar la terapia de la diabetes.

Antecedentes:

Un hombre de 58 años se presentó para una exploración de una litiasis bilateral recurrente de oxalato cálcico y ácido úrico. La paciente padecía hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus de tipo 2 y una elevada acidez urinaria (pH urinario en ayunas de 5,12).

El paciente trabaja por cuenta propia como mecánico de carrocerías y tiene una esposa gravemente enferma de forma crónica. Está muy estresado por esta situación profesional y familiar. Durante el chequeo, también se diagnosticaron nefrolitiasis recurrentes de oxalato cálcico y ácido úrico y síndrome metabólico según la definición de la Federación Internacional de Diabetes en 2005. Esto significa obesidad central más hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2 y disminución del colesterol HDL.

Anamnesis y diagnóstico

El examen físico reveló un peso de 83 kg con una estatura de 167 cm, lo que corresponde a un IMC de 29,8 kg/m2 y, por tanto, a una preadiposidad según la clasificación de la OMS. Además, la presión sanguínea estaba ligeramente elevada en 136/82 mmHg, mientras que la frecuencia del pulso estaba en el rango normal en 72/min. La glucemia en ayunas era de 5,7 mmol/l y la HbA1c de 7,5%. Los niveles de lípidos estaban dentro del rango normal.

Los valores renales de la paciente estaban todos en el rango de normal a ligeramente elevado, pero indicaban un daño renal incipiente. Así, el aclaramiento de creatinina fue de 97 ml/min/1,73^m2 y se observaron proteinuria leve de 132 mg/24 h y microalbuminuria con una relación albúmina-creatinina de 8,1 mg/mmol (valor normal < 2,5 mg/mmol).

Terapia

La hipertensión, la dislipidemia y la diabetes mellitus de tipo 2 habían sido tratadas previamente de la siguiente manera: Se había utilizado candesartán/hidroclorotiazida (16 mg/12,5 mg, 1-0-0) como antihipertensivo y rosuvastatina (20 mg, 1-0-0) para la dislipidemia. Para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2, se administró inicialmente liraglutida (Victoza®), pero tuvo que suspenderse por intolerancia (náuseas). A continuación se pasó a sitagliptina/metformina (Janumet®, 50 mg/1000 mg, 1-0-1). También se administró aspirina (100 mg, 1-0-0).

Además de la terapia anterior, se recomendó un cambio en la dieta con una reducción de los carbohidratos. Debido a la estresante situación privada y profesional, lamentablemente no fue posible que la paciente se moviera más.

Debido a la aparición de daños renales y a que aún no se había alcanzado el valor objetivo de HbA1c, el tratamiento existente para la diabetes se complementó de nuevo con el inhibidor de SGLT-2 canagliflozina (Invokana®). El tratamiento se inició inicialmente con 100 mg (1-0-0) y después se aumentó la dosis a 300 mg (1-0-0). La nueva terapia fue bien tolerada.

Situación actual

El control después de cinco meses mostró una mejora de los valores medidos en su mayor parte. Así, la presión arterial sistólica y diastólica fueron más bajas en 128/80 mmHg (-8/-2 mmHg) y el pulso se mantuvo igual en 72/min. La glucemia en ayunas fue ligeramente superior, con 5,6 mmol/l (+0,3 mmol/l), pero la HbA1c fue inferior, con 6,5% (-1,0%). El aclaramiento de creatinina a 87 ml/min/1,73m2 había disminuido en 10 ml/min/1,73m2. La proteinuria a 104 mg/24 h (-21% respecto al valor basal) y la microalbuminuria a 3,4 mg/mmol Crea habían mejorado mucho en estos cinco meses.  Además, la paciente perdió un total de 6 kg y ahora pesa 77 kg.

Autor: PD Dr. Bernhard Hess, Especialista en Nefrología/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zúrich con el apoyo editorial del Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Los derechos de autor y la responsabilidad del contenido del caso del paciente recaen exclusivamente en el autor.