"El tiempo es cerebro" - ¿Qué ventana temporal es decisiva para una trombolisis eficaz?

En el caso de un ictus isquémico, el riego sanguíneo de la zona afectada del cerebro debe restablecerse lo antes posible para evitar daños permanentes. Lo ideal es que la trombólisis intravenosa se administre pocas horas después del ictus. Como demuestran los datos del estudio actual, merece la pena seleccionar a los pacientes mediante RM de perfusión-difusión o TC, aunque ya haya transcurrido la ventana de tiempo de terapia de 4,5 horas.

Las causas más importantes del ictus isquémico incluyen la macroangiopatía, la microangiopatía y la cardioembolia [1]. Las etiologías menos comunes son las disecciones arteriales, las vasculitis, las coagulopatías y las enfermedades hematológicas [2]. La trombólisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es actualmente la única opción de tratamiento farmacológico basada en pruebas para el ictus isquémico agudo y está recomendada por las directrices internacionales [3]. Sin embargo, el beneficio de la terapia con rt-PA intravenoso depende del tiempo [4]. “La trombólisis intravenosa es el tratamiento de elección”, afirma el Prof. Dr. med. Urs Fischer, médico jefe así como jefe de neurología aguda hospitalaria y codirector del Centro de Ictus del Inselspital de Berna [5]. “Incluso los pacientes de edad avanzada se benefician de la trombólisis”, subraya el ponente [5,6]. La trombólisis intravenosa es segura y fiable en la mayoría de los pacientes. Se ha producido un cambio de paradigma en este sentido. Mientras que hace unos años la gente era muy reacia a tratar trombolíticamente a los pacientes con ictus, hoy en día lo hacen a menos que existan contraindicaciones claras. El objetivo del tratamiento es reducir el grado de discapacidad de los afectados, dijo el ponente [5]. Se ha demostrado que el rt-PA mejora los resultados funcionales a largo plazo, con una reducción significativa de la necesidad física tras el ictus [3].

Momento del ictus desconocido – selección de pacientes por imagen

Lo ideal es realizar rt-PA con alteplasa (Actilyse®) en las primeras 4,5 horas tras el inicio de los síntomas. Es difícil si el ictus se produce durante el sueño y sólo se nota al despertar (los llamados “ictus del despertar”) [7]. Entonces, no sólo se sobrepasa a menudo la ventana de tiempo de terapia de 4,5 horas, sino que además se desconoce el momento exacto del inicio del ictus. Sin embargo, el estudio WAKE-UP pudo demostrar que los pacientes en los que se desconoce el inicio del ictus también se benefician de la trombólisis si muestran un patrón favorable de hallazgos en la RM (el llamado “desajuste difusión-FLAIR”) [7,8].

EXTEND es el segundo estudio que demuestra la utilidad de la imagen moderna en la selección de pacientes para trombólisis. La terapia de lisis se asoció a un mejor resultado clínico en pacientes que sufrieron un ictus hace más de 4,5 horas – pero no más de 9 horas [7,9]. Previamente, se realizó una resonancia magnética de perfusión-difusión o un TAC para visualizar la extensión del infarto, así como el tejido de riesgo (es decir, el tejido cerebral en peligro adicional y mal perfundido). En un metaanálisis basado en los datos de EXTEND y otros dos estudios en los que se seleccionó a pacientes con imágenes mejoradas de TC o RM y se les asignó aleatoriamente a recibir el fármaco trombolítico alteplasa o placebo, los resultados pudieron reproducirse. El éxito de la terapia se controló al cabo de tres meses con pruebas funcionales. En el grupo de lisis, el 36% de los pacientes lograron una regresión completa o casi completa de los déficits neurológicos, frente a sólo el 29% en el grupo placebo [7,10]. Estos resultados demuestran que, en función de los hallazgos en el diagnóstico por imagen avanzado, merece la pena iniciar la terapia de lisis en pacientes tras un ictus isquémico aunque se haya superado la ventana temporal de 4,5 horas. Sin embargo, la regla “el tiempo es cerebro” sigue teniendo una validez intacta. El Prof. Fischer señaló que el riesgo de hemorragia aumenta con el tiempo transcurrido desde el ictus.

Microhemorragias cerebrales: no son necesariamente una contraindicación para la lisis

Los resultados de un subanálisis del estudio WAKE-UP muestran que las microhemorragias cerebrales no son en general una contraindicación para la lisis [8,11]. En el subanálisis (n=459), el 21,4% tenía al menos un microbleed en la imagen inicial. El 9,8% tenía exactamente una, el 8,1% de dos a cuatro y el 3,5% cinco o más microhemorragias cerebrales. La detección de microhemorragias se asoció a un aumento no significativo del riesgo de desarrollar una hemorragia intracerebral mayor (11,2% frente a 4,2%, OR ajustada 2,32; p=0,052), pero no hubo efecto sobre el resultado funcional a 90 días (una puntuación mRS ≤1 fue de 45,8% frente a 50,7%; p=0,955) ni interacción de la detección de microhemorragias cerebrales con el efecto del tratamiento de trombolisis. En general, el grupo lisado tuvo un resultado funcional significativamente mejor: el 54,6% de los pacientes lisados tenía una puntuación mRS ≤1, frente a sólo el 44,6% en el grupo placebo (OR adj. 1,61; p=0,022).

Congreso: medArt

Literatura:

Bakraç P: Terapia de lisis intravenosa para el ictus isquémico agudo. Un análisis de la unidad de ictus de la Clínica Biberach. Disertación, https://oparu.uni-ulm.de/xmlui, (última consulta: 30.08.2022)
Grey AJ, et al: Ictus 2001; 32: 2559-2566.
Eissa A, Krass I, Bajorek BV: J Clin Pharm Ther 2012; 37: 399-409.
Fonarow GC, et al: Circulation 2011; 123: 750-758.
“Accidente cerebrovascular”, Prof. Dr. med. Urs Fischer, medArt 20-24.06.2022.
Emberson J, et al: Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2014; 384(9958): 1929-1935.
“Ictus: tenemos una mayor ventana de oportunidad y más opciones de tratamiento”, DGN, 27.09.2019.
Thomalla G, et al: N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.
Ma H, et al: Investigadores de EXTEND. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.
Campbell BCV, et al; Investigadores de EXTEND, ECASS-4 y EPITHET. Lancet 2019; 394 (10193): 139-147.
“La trombolisis en el ictus también es eficaz en las microhemorragias cerebrales”, DGN, 29.11.2021.
“Nueva directriz completamente revisada sobre la terapia del ictus isquémico”, DGN, 21.05.2021.
“Directriz S2e sobre el tratamiento agudo del ictus isquémico”, número de registro AWMF 030-046, versión 2021, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-046k_S2e_Akuttherapie-des-ischaemischen-Schlaganfalls_2021-05.pdf, (última consulta: 30.08.2022).
“Nueva directriz de la DGN y la DSG sobre la prevención secundaria del ictus”, DGN, 04.07.2022.
Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch, (última consulta: 30.08.2022)