Tos crónica inexplicable o refractaria – una actualización

La tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta del médico generalista. Cuando se evalúa a pacientes con tos crónica, es crucial realizar una historia clínica y una evaluación cuidadosas. Sin embargo, en un 10-40% de los casos, la causa sigue sin estar clara tras la evaluación diagnóstica diferencial. Se recomienda una estrategia de tratamiento multimodal para esta clientela. Hay novedades interesantes en el campo de las opciones de terapia farmacológica.

Las recomendaciones DEGAM* para el diagnóstico y el tratamiento de la tos sin causas explicables o de la tos refractaria a la terapia, actualizadas en 2021, pretenden ofrecer una ayuda para la toma de decisiones mediante un procedimiento estructurado y transparente para los pacientes [1]. Esto corresponde a una necesidad actual. En una encuesta europea por Internet sobre la tos crónica, sólo un tercio de los pacientes se sintieron examinados a fondo y menos del 10% estaban satisfechos con el resultado del tratamiento farmacológico. Más del 90% de los pacientes dijeron que a menudo se sentían deprimidos y sin alegría a causa de la tos. La mayoría de los encuestados querían más información, especialmente sobre las causas y los enfoques terapéuticos [2].

* DEGAM=Sociedad Alemana de Medicina General y de Familia

¿Se han excluido todos los diagnósticos diferenciales y las “banderas rojas”?

Según la nomenclatura actual, la tos que persiste durante al menos 8 semanas se define como “tos crónica” [1]. Las causas más comunes son el asma, el UACS (síndrome de tos de las vías respiratorias superiores), la ERGE (reflujo gastroesofágico) o las bronquiectasias [3]. Si no se encuentra una causa para la tos a pesar de un enfoque diagnóstico estructurado, se denomina tos crónica inexplicada (TCI) [4]. Se dice que una tos es refractaria cuando el tratamiento de una o más causas sospechosas de la tos no ha producido mejoría. Dado que las terapias de prueba forman parte de los algoritmos de clarificación comunes, es difícil hacer una distinción clara.

Los antecedentes de tabaquismo para excluir la bronquitis crónica (obstructiva) o el carcinoma bronquial deben incluir también los cigarrillos electrónicos/nebulizadores, ya que también se sospecha que irritan los receptores de la tos y la inducen [5]. El consumo de cannabis también debe cuestionarse: a diferencia del tabaco, el cannabis tiene un efecto broncodilatador, pero los fumadores de cannabis tosen con más frecuencia y a menudo se quejan de falta de aire, sibilancias y dolor en el pecho [6,7].

Otras preguntas anamnésicas importantes se refieren a la ingesta de medicamentos (especialmente inhibidores de la ECA), alergias conocidas o exposiciones a alérgenos y viajes [4]. Una vez excluidas las “banderas rojas” (tab. 1) o los indicios de un curso peligroso evitable, se recomienda realizar una radiografía de tórax en dos planos para profundizar en el diagnóstico tras el examen físico [1,8]. En pacientes que toman inhibidores de la ECA y con tos de bajo riesgo de enfermedad pulmonar causante, la interrupción/conversión del inhibidor de la ECA puede realizarse antes de un examen radiográfico. Dependiendo de la sospecha diagnóstica, deberá considerarse la realización de otras investigaciones diagnósticas (por ejemplo, TAC, espirometría, broncoscopia).

Si la tos persiste durante un periodo de tiempo más largo, existe un peligro especial de que se pasen por alto enfermedades que deben aclararse con prontitud. Deben reconocerse o excluirse los siguientes cursos peligrosos [1].

• Pequeñas embolias pulmonares recurrentes: a veces difíciles de reconocer, más frecuentes en pacientes con enfermedades del sistema de coagulación y enfermedades malignas, el síntoma dominante es la disnea de esfuerzo y el agotamiento rápido.
• Insuficiencia cardiaca izquierda: la enfermedad cardiaca conocida es un factor de riesgo, lo característico es la disnea de esfuerzo hasta la ortopnea, las personas afectadas suelen tener edemas en las piernas.
• Neoplasia: especialmente en fumadores, a menudo acompañada de pérdida de peso no deseada, sudores nocturnos, disminución del rendimiento, hemoptisis, dolor torácico, ronquera.
• Aspiración de cuerpos extraños: posible causa de tos prolongada, especialmente en niños y ancianos.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior debidas a la aspiración crónica: especialmente los pacientes tras un ictus o con enfermedades neurológicas crónicas están en riesgo, caracterizadas por la microaspiración crónica de saliva y alimentos,

Se recomienda un concepto de tratamiento interdisciplinar y multimodal

En hasta un 40% de los pacientes con tos crónica, la causa sigue sin estar clara [3]. Debe informarse a los pacientes afectados de que una tos improductiva y crónica es fisiológicamente innecesaria y provoca una mayor irritación de la tos, por lo que deben evitarse los factores desencadenantes (por ejemplo, el aire seco, el humo u otros irritantes). Para reducir el aumento de las ganas de toser y la compulsión por aclarar la garganta, puede ser útil un tratamiento fisioterapéutico y logopédico de acompañamiento, en el que se enseñen técnicas de supresión de la tos y ejercicios respiratorios [88]. Inhalar agua salada también puede reducir la tos y el carraspeo al disminuir la sequedad de las vías respiratorias [9,10]. Dado que los pacientes con tos inexplicable o refractaria presentan con mayor frecuencia un elevado malestar psicológico, mayor nerviosismo y síntomas de depresión, el tratamiento psicoterapéutico complementario puede ser útil en casos individuales [9,11,12].

Antitusivo recién aprobado: perfil beneficio-riesgo favorable

En cuanto a la farmacoterapia, las directrices recomiendan un tratamiento de prueba con dosis bajas de morfina, gabapentina, pregabalina o amitriptilina. Sin embargo, estas opciones de tratamiento no suelen funcionar satisfactoriamente. Las sustancias codeína y noscapina no se han estudiado para la tos refractaria [1].

El gefapixant (Lyfnua®), un nuevo antitusivo del grupo de los antagonistas de los receptores P2X3, ha sido aprobado recientemente en Suiza [2,13]. El gefapixant (45 mg, 2×/d) está disponible en forma oral (comprimido) y es el primer agente que ha demostrado una alta eficacia y un perfil de seguridad aceptable en ensayos clínicos de fase III en tos crónica refractaria o tos crónica inexplicable [14]. El número de ataques de tos podría reducirse de forma demostrable. Los resultados de los estudios aleatorizados, controlados, doble ciego y de grupos paralelos COUGH-1 y COUGH-2 se publicaron en la revista Lancet Respiratory Medicine . El COUGH-1 se llevó a cabo en 156 centros de 17 países y el COUGH-2 en 175 centros de 20 países. Los participantes eran mayores de 18 años a los que se les había diagnosticado tos crónica refractaria o tos crónica inexplicable de al menos un año de duración. Ambos estudios cumplieron el criterio de valoración primario de reducción significativa de la frecuencia de la tos a las 24 horas.

Literatura:

1. Directriz DEGAM-S3 “Tos aguda y crónica”, 2021, (DEGAM) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-013l_S3_akuter-und-chronischer-Husten_2022-01.pdf, (última consulta 22.07.2022)
2. Chamberlain SA, et al: El impacto de la tos crónica: una encuesta europea transversal. Pulmón 2015; 193(3): 401-408.
3. Bürgi U: Tos en adultos, 2021, www.luks.ch, (última consulta: 22.07.2022).
4. Gibson P, et al: Tratamiento de la tos crónica inexplicada: Directrices CHEST e informe del grupo de expertos. Chest 2016; 149(1): 27-44.
5. Chung S, et al: El vapor de los cigarrillos electrónicos con nicotina provoca una disfunción mucociliar de las vías respiratorias preferentemente a través de los receptores TRPA1. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(9): 1134-1145.
6. Ribeiro LI, Ind PW: Efecto de fumar cannabis sobre la función pulmonar y los síntomas respiratorios: una revisión bibliográfica estructurada. NPJ Prim Care Respir Med 2016; 26(1): 1-8.
7. Davis GP, Gunderson E: La evaluación de la tos crónica debe considerar el consumo de cannabis. Am Fam Physician 2012; 85(7): 680.
8. Irwin RS, et al; CHEST Expert Cough Panel: Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018; 153(1): 196-209.
9. Vertigan AE, et al: Eficacia del tratamiento logopédico de la tos crónica: ensayo aleatorio controlado con placebo de la eficacia del tratamiento. Thorax 2006; 61(12): 1065-1069.
10. Patel AS, et al: Mejora del estado de salud tras la fisioterapia para la supresión de la tos en pacientes con tos crónica. Chron Respir Dis 2011; 8(4): 253-258.
11. Birring SS: Controversias en la evaluación y el tratamiento de la tos crónica. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6): 708-715.
12. Hulme K, et al: Perfil psicológico de las personas que presentan tos crónica. ERJ Open Res 2017; 3(1).
13. Autorización de un medicamento con un nuevo principio activo: Lyfnua®, comprimidos recubiertos con película (Gefapixantum), Swissmedic Journal 5/2022
14. McGarvey LP; Investigadores de COUGH-1 y COUGH-2. Eficacia y seguridad del gefapixant, un antagonista del receptor P2X3, en la tos crónica refractaria y la tos crónica inexplicada (COUGH-1 y COUGH-2): resultados de dos ensayos doble ciego, aleatorizados, de grupos paralelos, controlados con placebo, de fase 3. Lancet 2022; 399(10328): 909-923.

PRÁCTICA GP 2022; 17(8): 36-37