El prurito crónico es un síntoma líder multidisciplinar que se asocia a una elevada carga de enfermedad y a un gran sufrimiento. La directriz S2k actualizada ofrece recomendaciones terapéuticas detalladas para formas y manifestaciones específicas del prurito y subraya la importancia de evaluar la angustia subjetiva de los afectados e incluirla en la evaluación del curso y la terapia.
No sólo las dermatosis están asociadas al prurito crónico: “Algunas personas pensarán inmediatamente en la piel, la neurodermatitis o la psoriasis cuando piensen en picor. Sin embargo, el prurito es un síntoma principal multidisciplinar de numerosas enfermedades”, explica la Prof. Dr. med. Dr. h. c. Sonja Ständer, jefa del “Centro de Competencia Prurito Crónico” del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Münster [1]. Prurito crónico, es decir, durante al menos un año. 6 semanas de picor persistente: puede darse en el contexto de la diabetes o la enfermedad renal crónica, pero también como síntoma acompañante de la anemia ferropénica o de infecciones como el VIH o el herpes zóster, así como de muchas otras enfermedades.
Se propaga el enfoque interdisciplinar
“Recomendamos a los afectados que lleven un diario de síntomas. Ahora también está disponible en forma de aplicación. La información recopilada de este modo facilita la toma de decisiones terapéuticas correctas cuando se habla con el médico y es óptima para evaluar la evolución de la enfermedad”, añade la Prof. Dra. med. Silke Hofmann, médico jefe del Centro de Dermatología, Alergología y Dermatocirugía del Hospital Universitario Helios de Wuppertal (D) [1]. “El prurito es un reto diagnóstico y terapéutico interdisciplinar, por lo que tiene sentido centrarse en el síntoma del prurito crónico independientemente de la enfermedad subyacente”, subraya el profesor Ständer. Con el fin de mejorar la atención a los pacientes con prurito crónico, se actualizó la directriz que existe desde 2005 [2]. Participaron un total de 17 sociedades y organizaciones profesionales. Los pacientes participaron a través de grupos focales [1]. “La aplicación de las recomendaciones supondrá una mejora de la calidad de vida de los pacientes. Sobre todo, el enfoque multidisciplinar y la colaboración de expertos de otras sociedades profesionales ayudarán a difundir ampliamente estos importantes contenidos”, afirma el Prof. Hofmann [1].
Terapia orientada a los síntomas: una visión general de los puntos más importantes
La directriz ofrece una visión global de las recomendaciones de tratamiento sintomático basadas en pruebas, que consisten en fototerapia y medicación tópica y sistémica. La tabla 1 resume los cambios más importantes en las recomendaciones de tratamiento en comparación con la directriz anterior [2]. Basándose en informes de casos y estudios sobre el prurigo nodular, una afección cutánea caracterizada por nódulos cutáneos que producen picor y aparecen sobre todo en las extremidades, el grupo de expertos llega a algunas recomendaciones nuevas. Como inmunosupresor sistémico, la ciclosporina A puede recomendarse como terapia en el prurigo nodular crónico, y el metotrexato y la azatioprina pueden considerarse como terapia. Por otro lado, no se recomienda la talidomida/lenalidomida. El biológico Dupilumab también puede considerarse para el tratamiento del prurigo nodular crónico (actualmente aún fuera de indicación).
Es importante tener en cuenta que los planes de terapia deben adaptarse individualmente a cada problema. “No existe una terapia universal y uniforme para el prurito crónico, ya que hay una gran diversidad de posibles causas subyacentes y diferentes colectivos de pacientes”, afirma el Prof. Ständer [1].
Esto también se aplica a las estrategias recomendadas por la directriz para romper el ciclo picor-rascado que es común en pacientes con prurito crónico [2]:
- Cuando le pique, aplíquese siempre primero sobre la piel lociones, cremas o pomadas refrescantes y que alivien el picor, en lugar de rascarse.
- Redirija la necesidad de rascarse: En lugar de rascarse la piel, “maltrate” la colcha, la almohada o el sofá.
- Relaje cuerpo y alma mediante el entrenamiento autógeno, la relajación muscular progresiva o la acupuntura.
La perspectiva subjetiva del paciente se pondera más
“Se sabe por numerosos estudios que el prurito crónico está asociado a un sufrimiento subjetivo considerable”, subraya el Prof. Ständer [1]. Para muchas personas, el ciclo picor-rascado es un círculo vicioso que perpetúa la inflamación, provoca hemorragias, costras y cicatrices una y otra vez. La carga de la enfermedad para los afectados se manifiesta en trastornos del sueño, ansiedad, depresión, baja autoestima y la experiencia de la estigmatización. Las consecuencias pueden ser retraimiento social, depresión o incluso tendencias suicidas. “La directriz recomienda explícitamente que se estudien la carga subjetiva y los efectos psicológicos de los pacientes para el diagnóstico y la terapia”, afirma el Prof. Ständer [1]. Además, existen numerosos cuestionarios estructurados adecuados para evaluar los hallazgos y el curso de las quejas subjetivas.
¿Qué instrumentos de encuesta utilizar?
Los instrumentos de encuesta recomendados por la directriz se resumen en la tabla 2 [2,3]. En la práctica, el registro de la intensidad subjetiva del prurito ha demostrado su eficacia para la evaluación de la progresión; se recomienda utilizar una escala analógica visual (EAV), una escala de valoración numérica (NRS) o una escala de valoración verbal (VRS) para el registro regular del síntoma [7]. El plazo de recordatorio que se suele solicitar es de 24 horas. Además, se hace difícil para los de los pacientes hacer una evaluación fiable. Se puede consultar la media y/o el prurito más severo dentro de este tiempo. La evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud mediante el Índice de Calidad de Vida Dermatológica (DLQI) para las dermatosis o la versión alemana del ItchyQoL para el prurito crónico de cualquier causa puede recomendarse para su uso en la rutina diaria [4,5]. Se recomienda utilizar la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) para evaluar la presencia de ansiedad y depresión [6,7]. Este cuestionario proporciona información sobre la autoevaluación de los pacientes sin pretender captar indicaciones etiológicas o terapéuticas [7]. El cuestionario del Índice de Beneficios para el Paciente con Prurito (PBI-P) es predominantemente un instrumento de ensayos clínicos [7]. La primera de las dos páginas, el llamado cuestionario de necesidades del paciente (PNQ), registra los objetivos del paciente. Se puede considerar el uso del PNQ en la práctica para documentar y registrar los objetivos del paciente antes de la consulta inicial de fijación de objetivos terapéuticos. La puntuación de actividad y gravedad del prurigo (PAS) se utiliza para documentar objetivamente la gravedad y extensión del prurigo crónico. Se trata de un cuestionario médico que incluye una evaluación de la extensión, gravedad, número, actividad y curación de las lesiones [8].
Dependiendo de los efectos psicológicos del prurito sobre el estado subjetivo, puede considerarse remitir a los pacientes a diagnósticos o tratamientos más especializados. Además de las ofertas en el marco de la atención psicosomática básica o de los programas de formación especial, pueden considerarse para este fin los centros ambulatorios y de hospitalización que ofrezcan atención psicosomática o psiquiátrica. Siempre deben tenerse en cuenta las comorbilidades mentales existentes y su (pre)tratamiento.
Literatura:
- “Cuando el prurito se vuelve crónico, el cuerpo y el alma sufren: directriz de S2k sobre el diagnóstico y la terapia del prurito crónico”, Deutsche Dermatologische Gesellschaft, 02.05.2022
- Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus, 2022, AWMF-Register-Nr.: 013-048
- Pereira MP, Ständer S: Allergology international: revista oficial de la Sociedad Japonesa de Alergología 2017; 66 (1): 3-7.
- Finlay AY, Khan GK: Dermatología clínica y experimental 1994; 19 (3): 210-216.
- Krause K, et al: Acta dermato-venereologica 2013; 93 (5): 562-568.
- Snaith RP: Resultados en salud y calidad de vida 2003(1): 29. DOI: 10.1186/1477-7525-1-29
- Ständer S, et al: Der Hautarzt; Zeitschrift fur Dermatologie, Venerologie, und verwandte Gebiete 2012; 63(7): 521-522; 524-531.
- Pölking J, et al: Revista de la Academia Europea de Dermatología y Venereología 2018; 32(10): 1754-1760.
- Steinke S, et al: Revista de la Academia Americana de Dermatología 2018; 79(3): 457-463.e5.
- Gernart M, et al: Acta dermato-venereologica 2017; 97(5): 601-606.
- Schnitzler C, et al: Revista de la Academia Europea de Dermatología y Venereología 2019; 33(2): 398-404.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(3): 40-42
