A diferencia del pasado, hoy en día se persiguen otros objetivos de tratamiento además del control glucémico. Las directrices actuales y las recomendaciones consensuadas de las sociedades diabetológicas internacionales tienen en cuenta los resultados de grandes estudios de resultados en los que se demostró un beneficio cardiovascular adicional de los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2. El informe de consenso de la ADA/EASD especificó los criterios para la selección de fármacos.
Los puntos más importantes del informe de consenso de la ADA (“Asociación Americana de Diabetes”) y la EASD (“Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes”) fueron presentados por el Prof. Dr. med. Michael Nauck del Hospital Universitario del Ruhr en Bochum [1]. Es importante evaluar individualmente a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y traducirlo en una estrategia de tratamiento con un control estricto o menos estricto de la glucosa.
Uso de GLP-1-RA e inhibidores de SGLT-2 independientemente del nivel de HbA1c
Tras el diagnóstico, en primer lugar se debe educar a los pacientes en la gestión del estilo de vida y se recomienda una terapia de base con metformina si no se ha alcanzado el objetivo individual de HbA1c sólo con la modificación del estilo de vida. Además, deben utilizarse inhibidores de SGLT-2 y agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) debido a los beneficios cardiovasculares empíricamente probados de estas clases de sustancias. Los diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir secuelas cardiovasculares, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, en comparación con las personas que no padecen esta enfermedad metabólica. Los efectos cardioprotectores y nefroprotectores de los inhibidores de GLP-1-RA y SGLT-2 abren aquí nuevas perspectivas terapéuticas. Si se diagnostican a tiempo, pueden contribuir no sólo a estabilizar el metabolismo de la glucosa, sino también a la prevención cardiovascular y renal.
Recomendaciones consensuadas de la EASD/ADA: Actualización sobre las nuevas clases de sustancias
Los grandes estudios de criterios de valoración cardiovasculares de la última década han demostrado la especial importancia de los representantes de las clases de sustancias GLP-1-RA (liraglutida, dulaglutida, semaglutida) e inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina). Estos resultados también se han incluido en el informe de consenso actualizado de 2020 de los diabetólogos europeos y americanos (EASD/ADA) [2]. En consecuencia, debe recomendarse a los pacientes con diabetes de tipo 2 agonistas del receptor de GLP-1 o inhibidores de SGLT-2 para la reducción del riesgo cardiovascular.
Mientras tanto, los inhibidores de SGLT-2 y los GLP-1-RA están anclados en varias directrices internacionales como opciones de tratamiento con beneficios cardiovasculares y renales adicionales demostrados. La Sociedad Alemana de Diabetes ha añadido estas clases de sustancias como uno de los cinco pilares de la terapia de la diabetes de tipo 2 (Fig. 1) [3].
Dulaglutida para la prevención primaria cardiovascular
Con respecto a la selección de fármacos, el informe de consenso de la ADA/EASD establece las siguientes diferencias:
Los GLP-1-RA son la primera elección para prevenir los acontecimientos cardiovasculares (MACE) cuando un paciente diabético tiene una enfermedad cardiovascular manifiesta (tras un infarto de miocardio, un ictus, una revascularización) O presenta un riesgo cardiovascular elevado (edad ≥55 años más hipertrofia ventricular izquierda o estenosis arterial >50% en coronarias, carótidas y/o arterias periféricas).
En los pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (HFrEF <45%), se recomiendan principalmente los inhibidores de SGLT-2, ya que esta clase de fármacos cuenta con las mejores pruebas de prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, MACE y muerte cardiovascular.
En caso de intolerancia o contraindicación de un inhibidor de SGLT-2 o de función renal inadecuada, los expertos aconsejan GLP-1-RA y viceversa. Si el control glucémico es insuficiente, pueden combinarse los dos grupos de sustancias.
Congreso: Diabetología sin fronteras 2021
Literatura:
- Nauck M: Documento de consenso ADA/EASD. Prof. Dr. med. Michael Nauck, Diabetología sin fronteras, 27.02.2021.
- Buse JB, et al.: Actualización de 2019 a: Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63(2): 221-228.
- Kellerer M: Directriz práctica de la Sociedad Alemana de Diabetes. Prof. Dr. med. Monika Kellerer, Diabetologie grenzenlos, 27.02.2021.
CONSULTA GP 2021
