La angina de pecho puede persistir o reaparecer a pesar de una revascularización exitosa con una intervención coronaria percutánea. En estos casos, se complementa el tratamiento antianginoso. Para probar la eficacia de este enfoque, se llevó a cabo un ensayo clínico para demostrar el beneficio potencial a largo plazo y la seguridad de la trimetazidina como terapia complementaria. Pero no lo hizo.
Los pacientes que se someten con éxito a una intervención coronaria percutánea (ICP) para la angina de pecho y el síndrome coronario agudo sin elevación del ST suelen tener buenos resultados a largo plazo con un tratamiento médico óptimo. Sin embargo, los síntomas de la angina de pecho o los episodios cardiovasculares pueden seguir reapareciendo. Así se evita la administración adicional de fármacos antianginosos. Este procedimiento ha recibido hasta ahora una recomendación de clase IIA en las directrices europeas. La trimetazidina es un agente antianginoso que mejora el metabolismo energético del miocardio isquémico y puede mejorar los resultados y los síntomas en pacientes que se han sometido recientemente a una ICP. La sustancia inhibe la beta oxidación de los ácidos grasos y aumenta la oxidación de la glucosa, lo que en suma reduce el consumo miocárdico de oxígeno.
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y basado en eventos, se estudió a 6007 pacientes que se habían sometido con éxito a una ICP en 365 centros de 27 países de durante cinco años. Los pacientes tenían entre 21 y 85 años y habían sido sometidos a una ICP electiva por angina estable o a una ICP urgente por angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) menos de 30 días antes de la aleatorización. Aleatorizados para recibir 35 mg de trimetazidina o placebo dos veces al día.
El criterio de valoración primario de la eficacia fue una combinación de muerte cardiaca, hospitalización por un acontecimiento cardiaco, recurrencia o persistencia de angina que requiriera adición, cambio o aumento de dosis de al menos un fármaco antianginoso, o recurrencia o persistencia de angina que requiriera angiografía coronaria.
Eventos de punto final muy raros
Los resultados muestran que la incidencia no es significativamente diferente entre los dos grupos. Así que al final, no importaba si los pacientes eran tratados con la sustancia activa o con placebo. El riesgo relativo en el grupo de la trimetazina fue de 0,98 (IC 95%: 0,88-1,09; p=0,73). Esto fue así tanto para los pacientes que habían recibido una ICP por angina de pecho crónica como para los pacientes tras un IAMSEST. Además, los acontecimientos finales fueron bastante raros, un 25%. Un examen de los subgrupos tampoco reveló diferencias. Los pacientes del brazo verum no tuvieron menos síntomas ni mejoraron con más frecuencia en la clasificación de la angina según el CCS. 1219 (40-9%) de 2983 pacientes del grupo de la trimetazidina y 1230 (41-1%) de 2990 pacientes del grupo del placebo presentaron acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento. Sin embargo, la administración a largo plazo de trimetazidina no se asoció a problemas de seguridad estadísticamente significativos.
Los resultados dan que pensar
Es difícil comprender cómo se produjeron los decepcionantes resultados. Una posible razón podría haber sido el ya de por sí buen trato dispensado a los afectados. Casi todos los pacientes habían recibido terapia antiplaquetaria dual y tomaban estatinas. La toma de otros fármacos antianginosos también fue la norma más que la excepción. El 83% tomaba betabloqueantes, el 27% antagonistas del calcio, el 12% nitratos de acción prolongada y el 22% otros agentes antianginosos. No obstante, debería reconsiderarse el uso rutinario de trimetazidina administrada por vía oral 35 mg dos veces al día durante varios años. No parece afectar a la recurrencia de la angina ni al resultado en pacientes que reciben una terapia médica óptima tras una ICP exitosa.
Para saber más:
- Ferrari R, et al: Eficacia y seguridad de la trimetazidina tras la intervención coronaria percutánea (ATPCI): un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2020, 30 de agosto. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31790-6
CARDIOVASC 2020; 19(4): 24 (publicado el 8.12.20, antes de impresión).
