Terapia del asma en transición

Durante varias décadas, los beta-miméticos de acción corta (SABA) se recomendaron como terapia de primera línea. Esto ha cambiado entretanto. En su lugar, las recomendaciones terapéuticas actuales de la GINA aconsejan el uso de una terapia antiinflamatoria a demanda consistente en CSI y formoterol en adultos y adolescentes a partir de 12 años. Esta recomendación se basa en pruebas científicas actuales. Si la terapia convencional no es eficaz en el asma grave, debe considerarse el uso de productos biológicos.

Los objetivos más importantes del tratamiento del asma son conseguir el mejor control posible de los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbación y mortalidad, la pérdida de función pulmonar y los efectos secundarios de la medicación [1]. En los últimos años, se ha producido un cambio de paradigma en cuanto a las recomendaciones terapéuticas. La razón es la constatación de que la monoterapia con SABA no protege ni siquiera a los pacientes con asma leve de las exacerbaciones agudas, las crisis potencialmente mortales o la muerte por asma. Otro factor es el riesgo a veces considerable de efectos secundarios con la SABA y que los procesos inflamatorios de las vías respiratorias no puedan controlarse adecuadamente. En cambio, se han obtenido buenas experiencias con las combinaciones de CSI y beta-simpaticomiméticos de acción prolongada (LABA) en términos de eficacia y tolerabilidad. Los temores de que el uso como medicación a demanda durante un periodo de tiempo prolongado provoque una exacerbación de los procesos inflamatorios en las vías respiratorias fueron refutados en un estudio publicado en 2019 [5]. Esto demostró que la combinación fija de budenosida/formoterol a demanda no difería de la terapia de mantenimiento con budenosida con respecto a los valores del marcador de inflamación FeNO (NO exhalado fraccionado). El periodo de estudio fue de 52 semanas.

Para el asma leve CSI y formoterol como medicación a demanda

La versión actual de las directrices GINA para adultos y adolescentes a partir de 12 años con asma leve recomienda los CSI combinados con formoterol como medicación preferida a demanda (Fig. 1) [1]. El criterio del asma leve es que los enfermos no necesiten tomar medicación más de dos veces al mes. Para el asma moderada, se recomienda una terapia inhalada continua con combinaciones fijas de CSI en dosis variables y beta-miméticos de acción prolongada, complementada si es necesario con anticolinérgicos de acción prolongada. La inmunoterapia con alérgenos (hiposensibilización) puede considerarse si el componente alérgico de los síntomas asmáticos está bien documentado y no hay asma no controlada.

¿Cómo actuar ante un asma incontrolable?

La clasificación en asma controlada, asma parcialmente controlada y asma no controlada se realiza según los criterios presentados en el resumen 1 [1,2]. Durante el curso de la terapia, debe comprobarse el grado de control del asma a intervalos regulares (por ejemplo, cada tres meses) para poder realizar ajustes en la terapia si fuera necesario. ¿Qué se puede hacer con el asma incontrolable en atención primaria? En referencia a las directrices GINA actuales, el Dr. med. Jürg Barandun, del Centro Pulmonar de Hirslanden, sugiere el siguiente procedimiento: En primer lugar, debe comprobarse la técnica de inhalación y su cumplimiento. El siguiente paso es comprobar el diagnóstico de asma. Si la espirometría muestra resultados normales pero el paciente está sintomático, puede considerarse reducir a la mitad la dosis de CSI y repetir la espirometría al cabo de 2-3 semanas. Además, deben identificarse y eliminarse las enfermedades concomitantes (por ejemplo, rinitis, depresión/trastorno de ansiedad, enfermedad de las vías respiratorias pequeñas) y los posibles factores de influencia como el tabaquismo, la exposición a alérgenos o los betabloqueantes. Si el asma sigue siendo incontrolable, debe considerarse la escalada al siguiente nivel de terapia. Si esto no da lugar a un control, el Dr. Barandun aconseja remitir al paciente a especialistas en neumología.

Las recomendaciones terapéuticas actuales para los CSI también se aplican durante la pandemia de corona. En caso de terapia con dosis altas de cortisona, puede considerarse el cambio a biológicos [6].

Los biológicos pueden ser eficaces para el asma grave

Para mejorar el control del asma y la función pulmonar y reducir la tasa de exacerbaciones y la necesidad de CSI, se recomienda el uso de un LAMA, ya sea en forma de inhalador independiente o en forma de terapia triple en un solo inhalador (CSI/LABA/LAMA), según el esquema terapéutico GINA a partir del estadio 4 [3]. En el estadio 5, se puede hacer un intento de terapia con la dosis más alta de CSI en combinación con LABA y LAMA. Si esto no conduce al control deseado de los síntomas o siguen produciéndose exacerbaciones, se recomienda considerar el uso de biológicos altamente eficaces. Si es posible, debe evitarse el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides sistémicos.

Se ha demostrado que los biológicos reducen las exacerbaciones y la necesidad de corticosteroides (ACO, CSI), conducen a una mejora de los síntomas del asma y aumentan la calidad de vida. Además del anticuerpo anti IgE omalizumab (Xolair®), hoy en día existen otras opciones de terapia biológica. Entre ellos se incluyen los bloqueantes de IL5 mepolizumab (Nucala®) y reslizumab (Cinqaero®) y el bloqueante de los receptores de IL5 benralizumab (Fasenra®), así como el anticuerpo anti-IL4/13 dupilumab (Dupixent®). El omalizumab puede utilizarse para el asma alérgica grave, y el anticuerpo anti-IL5 y el anticuerpo anti-IL4/13 para el asma eosinofílica grave. En diversos estudios empíricos, se ha podido demostrar que los pacientes con asma grave en tratamiento con biológicos no presentan un mayor riesgo de sufrir cursos graves de COVID19, tal y como se recoge en una declaración publicada en 2021 bajo los auspicios de la Sociedad Alemana de Neumología por Lommatzsch et al. se registra [7].

Fuente: FomF Medicina General e Interna

Literatura:

Iniciativa para el Asma (GINA): Estrategia mundial para el tratamiento y la prevención del asma, www.ginasthma.org.
Barandun J: Asma no controlada. Jürg Barandun, MD, FOMF Medicina General e Interna, 15.5.20.
Virchow JC, et al: Terapia triple extrafina con inhalador único en el asma no controlada (TRIMARAN y TRIGGER): dos ensayos de fase 3 doble ciego, de grupos paralelos, aleatorizados y controlados. Lancet 2019; 394: 1737-1749
Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria (NVL) Asma. www.leitlinien.de/nvl/asthma 2020; 4ª edición, nº de registro AWMF: nvl-002.
Beasley R, et al: Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.
Vetter C: COVID-19 en pacientes con asma o EPOC: Los esteroides inhalados no protegen contra COVID-19, pero tampoco perjudican. Dtsch Arztebl 2021; 118(1-2): A-31/B-27
Lommatzsch M, et al.: Evaluación del riesgo en pacientes con enfermedades respiratorias y pulmonares crónicas en el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2. Declaración de la DGP y la BdP. Neumología 2021; 75(01): 19-30.
Lommatzsch M, et al: Tratamiento del asma leve y moderada en adultos. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 434-443.

Para saber más: